别称
难治性高血压
概述
顽固性高血压（Refractory hypertension）也称为难治性高血压，是指经改善生活方式和同时服用含利尿剂在内的 3 种或 3 种以上不同作用机制的降压药物，剂量和疗程足够 3 个月以上，血压仍不能达标，或需要 4 种及以上药物才能使血压达标。
该病应首先排除假性顽固性高血压，通常由于“白大衣现象”、血压测量错误或治疗依从性差等导致。
迄今为止，该病确切的发病率尚不清楚。但研究表明，约 15% 的患者属于顽固性高血压，约占门诊患者的 20%，占住院患者的 30%~40%。随着人口老龄化以及糖尿病、发病率越来越高，顽固性高血压的发生率也必然呈上升趋势。
该病 90% 来源于原发性高血压。还可以由不良生活方式、药物使用不当、精神因素引起，如大量吸烟酗酒、降压药物不合理应用、药物相互作用和焦虑症等。该病 10% 来源于继发性高血压，如肾实质性疾病、肾血管疾病和原发性醛固酮增多症等。继发性高血压大部分表现为顽固性高血压。
部分患者无明显症状。有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛或颞部搏动感，还有的表现为神经症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。病程后期有心、脑、肾等靶器官受损或有并发症时，可出现相应的症状。
顽固性高血压若导致心脏、脑、肾脏等靶器官损害，则心脑血管事件发生率高、预后差。随着对该病发病原因的不断认识以及各种治疗措施的开发，更多患者血压将达标，临床预后也将改善。
首先需要对患者进行健康教育。其次可以使用降压药物联合治疗，精神心理调摄治疗也十分重要，筛查并治疗继发性高血压，症状严重且药物治疗无明显作用时也可行肾交感神经射频消融术（RDN）等进行治疗。
保持良好的生活方式有助于预防发病，包括健康饮食、戒烟、规律锻炼、管理好血糖、血脂、管理好自己的情绪和压力。平日监测血压数值，合理规律用药有助于疾病转归。
症状
顽固性高血压有哪些症状？
部分顽固性高血压患者无明显症状。
有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛或颞部搏动感。还有的表现为神经症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。
顽固性高血压有哪些并发症？
顽固性高血压常见的并发症包括：
累及脑部（一过性缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血等）。
累及心脏（冠状动脉粥样硬化、心力衰竭等）。
累及肾脏（肾动脉硬化、肾功能减退或衰竭等）。
累及眼底血管（眼底动脉硬化等）。
病因
顽固性高血压是什么原因引起的？
顽固性高血压病是高血压患者血压控制不佳的一种状态，多由原发性高血压未能有效控制以及继发性高血压未查出及未治疗引起。
原发性高血压未能有效控制：与交感神经活动亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾脏潴留过多钠盐、血管重构、内皮细胞受损、胰岛素抵抗、免疫因子等有关。还与大量吸烟酗酒、药物治疗不能耐受、药物相互作用、精神心理因素、胰岛素抵抗、糖尿病有关。
继发性高血压引起：与肾实质性疾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、Cushing 综合症、嗜铬细胞瘤、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、神经源性疾病、甲状腺及甲状旁腺功能亢进等有关。
哪些人更易患顽固性高血压？
具有下列危险因素的人，更容易患上顽固性高血压。其中，除了年龄和家族病史之外，多数危险因素是可以预防或控制的。
年龄。
高血压家族史。
不良生活方式：
缺乏体育锻炼；
不健康饮食：如喜欢动物性脂肪、动物内脏、油炸食品等；反式脂肪类食品，如饼干、蛋糕、西式点心、炸薯条等，以及高胆固醇、高盐和高糖饮食等；
吸烟：吸烟能损伤血管，使血管弹性下降，能升高血压；
酗酒：将啤酒、葡萄酒、烈性白酒等折算成酒精量，每天摄入量不要超过 14 毫升。
伴随疾病：
超重或肥胖：体质指数【BMI，体重（千克数）/身高（米）的平方】在 18.5~23.9 之间为正常体重；在我国，成人的 BMI 超过 24 被界定为“超重”，超过 28 为“肥胖”。此外，腹部脂肪蓄积常用腰围来体现，界限值为男性腰围≤ 85 厘米、女性腰围≤ 80 厘米。儿童和青少年也应注意控制体重。
胰岛素抵抗：胰岛素是人体利用血糖所必需的一种激素，有胰岛素抵抗者不能正常使用胰岛素，会导致糖尿病，也是顽固性高血压的危险因素之一。
药物相互作用：如利尿剂使用不充分；药物剂量偏低、联合用药不够合理、服用了可能影响血压的药物，如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、普通感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。
精神心理调摄不佳：如精神压力、不良情绪、焦虑症也会导致病情进展。
就医
顽固性高血压是血压控制不良及预后不佳的疾病，不管有无症状，均应及时就医。
哪些情况需要及时就医？
若出现高血压危象，即短期内血压急剧升高，舒张压超过 120 mm Hg 或 130 mm Hg 并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，如肺水肿、脑出血、急性脑梗死、心梗、急性心衰、主动脉夹层等，需即刻拨打 120 进行紧急救治。
就诊科室
心血管内科
医生如何诊断顽固性高血压？
首先需要排除假性顽固性高血压。假性顽固性高血压是指由于“白大衣现象”、血压测量错误或治疗依从性差等导致。“白大衣现象”表现为诊室血压高、非诊室血压正常；血压测量错误主要包括袖带大小不合适、袖带下衣物较多、听诊器胸件按压太强等；另外患者降压治疗依从性差也是导致该病的重要因素，其原因包括药物种类多、剂量大以及降压药物价格高等。
24 小时动态血压监测。评估患者 24 小时内平均血压、收缩压舒张压负荷值、昼夜节律等。排除白大衣现象、血压测量错误。
询问病史，服用何种药物以及剂量、用法、疗程；询问血压控制情况：是否服用 3 种以上包含利尿剂的高血压药物 3 个月以上，但血压仍不达标。
在确诊的同时，应启动继发性高血压的筛查。
初诊时需要进行血、尿检查，具体检查指标可能包括：
空腹血糖或糖化血红蛋白。
血肌酐。
血尿素。
肌酐清除率。
血脂。
高血压三项：肾素、血管紧张素 Ⅱ、醛固酮。
血、尿儿茶酚胺。
地塞米松抑制试验。
肾脏、肾动脉、肾上腺多普勒超声检查。可显示出肾实质是否异常，肾上腺是否有占位，血管是否出现硬化，估计动脉狭窄程度。
X 线检查。可发现心脏是否变大。
心电图检查。用于发现心肌肥厚情况、心肌的缺血情况。
医生可能询问患者哪些问题？
血压高的时候有没有不舒服？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
在服用哪些药？剂量多少？服用了多久？是否规律服药？是否进行血压监测？控制如何？
有没有糖尿病、血脂异常、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤、原醛症等病史？
是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
平时工作压力大吗？作息是否规律？睡眠好吗？
睡觉打呼噜吗？家人发现有呼吸暂停吗？
平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好？
有没有家族高血压病史？
患者可能询问医生哪些问题？
我是怎么患上高血压的？能治好吗？
血压为什么吃了药还没有降下来？
血压降到多少算达标？
我需要做哪些检查？要吃哪些药？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
是否需要调整某些生活习惯？
这个病有遗传的可能吗？家人需要接受筛查吗？
治疗
改善生活方式。
治疗伴随疾病，并积极处理可能导致严重并发症的因素。
去除拮抗因素。
药物联合治疗。
多学科联合治疗。
精神心理调摄治疗。
筛查并治疗继发性高血压。
症状严重且药物治疗无明显作用时也可行肾交感神经射频消融术（RDN）等手术治疗。
健康教育
改变不良生活方式。
药物治疗
停用干扰药物。停用影响血压控制的药物，如非甾体类消炎药。若停用困难，则严密监测血压，尽量减小剂量。
个体化选择药物。推荐长效药物制剂，提高依从性，达到平稳降压；选择血压控制能力强、达标率高的药物；选择可联合用药范围广的降压药物；选择能够改善远期预后的降压药物；选择副作用小的药物。
调整药物剂量、次数和时间。逐步上调每种降压药物的剂量直至血压达标，或用至最大推荐剂量；增加给药次数，某些长效或非真正长效的药物可由一天一次增加至一天两次；调整给药时间，根据血压增高曲线，在增高时间段之前增加一次给药或将药物调整至该时间。
联合使用降压药。选用适当的联合方案：先采用 3 种药的方案例如：
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙拮抗剂+长效噻嗪类利尿剂；
扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的 3 药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡高效降压的特点，往往可以奏效。慢性肾病患者应用袢利尿剂；
效果仍不理想者可再加用一种降压药，如螺内酯、β 受体阻滞剂（首选无代谢及副作用的药物）、中枢作用的 α 受体阻滞剂或交感神经抑制剂、血管扩张剂；
或者调整服药时间设法降低夜间高血压；
调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。
精神心理调节
做一些放松练习，如瑜伽和深呼吸，帮助自己缓解压力。
如有必要可使用抗焦虑、镇静药物改善睡眠。
继发性高血压的治疗
肾上腺皮质腺瘤：肾上腺皮质腺瘤切除术。
肾动脉狭窄：肾动脉支架置入术。
睡眠呼吸暂停综合征：前往呼吸科就诊，使用呼吸机等辅助工具。
治疗新进展
症状严重且药物治疗无明显作用时，可采用肾交感神经射频消融术（RDN）等进行治疗。RDN 是目前治疗难治性高血压的一大突破。主要用于程度严重、其他方法控制不佳或对药物无法耐受的顽固性高血压患者。
截止目前 RDN 还属于研究阶段，疗效需进一步观察。
疾病发展和转归
该病经积极诊查、筛查并治疗继发性高血压、纠正病因，并对原发性高血压给予积极降压治疗后使血压达标，都可以将病情控制，防止并发症的出现。在病情发展的早期，及早干预有助于预防出现严重并发症。
日常注意
改善生活方式，是治疗顽固性高血压的基础。患者在生活中应注意下列几个方面：
戒烟、戒酒。
健康、均衡饮食。采用“一高三低”（高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐）的饮食结构。饱和脂肪、反式脂肪对心脑血管的危害已被大量研究证实，因此，建议在日常注意饮食中，将脂肪限制在每天热量的 30%，饱和脂肪不要超过 7%。尽量少吃含饱和脂肪、反式脂肪的食物，如动物内脏、油炸食品、西式甜点等。关于低盐饮食，我国对高血压患者以及发生过心、脑、血管疾病的患者推荐的食盐量每日不超过 6 克（2.4 克钠或 6 克氯化钠），差不多就是一个啤酒瓶盖所能装的食盐量。顽固性高血压患者的理想盐量应低于 4 克/日。
规律锻炼。通常可每周运动 5 天以上，每天 30~60 分钟。走路是一种很好的锻炼方式。此外，以爬楼梯代替坐电梯、在看电视的时候做蹲起运动，都是不错的锻炼方法。
保持健康体重。尤其是超重人群应注意减重。
管理好危险因素。尽量控制好血糖和胆固醇（尤其是“坏胆固醇”，即低密度脂蛋白）的水平。
做一些放松练习，如瑜伽和深呼吸，帮助自己缓解压力。
坚持规律服药，监测每日血压情况。
预防
顽固性高血压很大程度上是一种“生活方式”病。因此，健康的生活方式不但可以延缓疾病进展，还有助于预防发病。除了年龄和家族病史之外，多数危险因素是可以预防或控制的。做到以下几点，可以预防顽固性高血压：
戒烟、远离二手烟。
积极治疗高血脂、糖尿病。
健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物。
适当减重。
规律锻炼。
坚持规律服药，监测每日血压情况。
定期体检，排查并发症。