概述
支架内再狭窄是指，因动脉粥样病变等原因所致动脉管腔狭窄植入支架后，由于内皮过度增生或新生粥样斑块形成，支架内再次出现管腔狭窄，限制血流。
再狭窄发生的几率，根据植入部位的不同而略有差异。就冠脉支架来说，在以植入金属裸支架为主的时期，支架内再狭窄的发生率高达 17%~40%；而在药物支架时期，支架内再狭窄的发生率已降至 10% 以内[1]。
出现支架内再狭窄的危险因素主要有：患者因素，包括糖尿病、高脂血症、高血压、金属过敏、吸烟、尿毒症、自身免疫病等；病变因素，包括弥漫长病变、钙化病变、分叉病变、慢性闭塞病变等；操作和支架因素，包括长支架、细支架、分叉双支架术式等[2]。
冠脉支架内再狭窄，可根据冠脉造影所示的形态特点分为：Ⅰ型，局灶性；Ⅱ 型，弥漫型；Ⅲ 型，增殖型；Ⅳ 型，闭塞性[3]。
血管再次狭窄出现在不同部位，会引起相应组织的供血不足表现。发生在冠脉，表现为再发心绞痛症状，发生在肾脏，引起高血压、肾功能恶化，下肢动脉缺血引起间歇性跛行、下肢冰凉，脑血管缺血引起头晕、黑蒙、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）等。
重度支架内再狭窄（＞70%）伴有缺血症状时，需要对相应动脉再次进行血运重建治疗，包括再次植入支架、药物球囊扩张、普通球囊扩张成形术或外科旁路血管搭桥术。
支架内再狭窄多因内膜过度增生或是粥样病变进展所致，因此，需要规律服用抗血小板和调脂药物，改善生活方式，戒烟，严格控制好血脂、血糖、血压。
症状
支架内再狭窄可以引起相应器官再发缺血症状，多与植入支架前类似，轻重程度可能不同，少数患者可能无任何症状。
常见症状有哪些？
发生在为脑部供血的颈动脉或颅内动脉，可能导致缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作，出现以下脑缺血症状：
头晕。
言语异常。
呕吐。
头痛。
面部麻痹。
瘫痪。
发生在为心肌供血的冠状动脉，可能引起心肌缺血或心脏病发作的症状：
心绞痛症状，即活动时出现胸闷、胸痛、憋气等，休息或含服硝酸甘油可缓解。
心悸（自觉心脏跳动的不适感）或心律失常。
发生在下肢动脉，可能出现下肢缺血的症状：
间歇性跛行，具体而言，疼痛呈现以下特点： 步行一段距离后，单腿或双腿感觉疼痛；停下来站立休息一段时间，疼痛才会缓解；每次行走大致同样长的距离，都会感觉疼痛；随着病变加重，行走距离也缩短。
休息时疼痛、皮肤溃疡等，这是严重肢体缺血的症状。
急性疼痛、瘫痪、皮肤苍白，脚趾末端发凉，这是急性肢体缺血的症状。
发生在肾动脉，常会引起高血压、肾衰竭。
病因
支架内再狭窄主要由内皮过度增生或新生粥样斑块导致。
常见原因有哪些？
主要分为患者因素、病变因素和支架相关因素。
患者因素：通常是对粥样硬化病变相关危险因素控制不良，如糖尿病、肾衰竭、高血压、吸烟、熬夜等，也易发生在高龄患者。此外，若有金属过敏史以及自身免疫疾病病史等，会由于炎症反应活跃而反复出现支架内再狭窄。
病变因素：在一些复杂病变，如分叉病变中，会出现多层支架重叠、弥漫的长病变、病变血管管腔过小等情况，植入支架后由于原有病变的基础特点，可能引发后续血管内膜修复中炎症反应长期存在，引起过度增生。又如慢性闭塞病变，由于斑块负荷较重，支架植入后再狭窄率也就略高。
操作及支架因素：支架长度、支架涂层、残余管腔面积和狭窄率、支架壁厚度、支架是否重叠等因素，也会不同程度的影响内皮修复和增生，造成支架内再狭窄的发生。
哪些人容易出现支架内再狭窄？
糖尿病患者；
高脂血症患者；
金属镍过敏患者；
吸烟者；
慢性肾功能不全、尿毒症患者；
自身免疫疾病患者。
就医
支架植入后需定期复查，当出现与支架植入前相同的症状时，应考虑再次出现狭窄的可能，需要及时就医。
哪些情况需要及时就医？
动脉支架植入术后如出现以下情况，应及时就医：
头晕、黑蒙、TIA 发作；
心绞痛症状、心律失常；
下肢发凉、间歇性跛行、下肢乏力；
难以控制的高血压、肾功能恶化。
如出现以下情况，应立即就医或拨打 120：
晕厥、黑蒙；
剧烈胸痛伴大汗，不能缓解；
恶性心律失常。
建议就诊科室
心内科：冠脉支架再狭窄；
神经内科：颈动脉或颅内动脉支架再狭窄；
血管外科：外周血管支架再狭窄。
医生如何诊断？
若怀疑支架内再狭窄，医生会建议进行血生化、血常规、血免疫学等相关指标的检查，以明确心血管相关危险因素，排查再狭窄发生的病因。需要借助血管 CT、超声和血管造影，以明确支架部位血管狭窄的程度，判断是否需要再次介入治疗。
具体检查如下。
血生化：提供血糖、血脂、肾功能等相关指标，判断支架发生再狭窄的危险因素是否控制良好，寻找病因。
颈动脉超声：判断颈动脉血流及狭窄情况。
颅内血管磁共振成像（MRI）：判断颅内动脉血流及狭窄情况。
冠脉CT血管造影（CTA）：明确心脏支架和血管狭窄的程度，但对部分植入支架的患者，冠脉 CTA 并不能清晰显示支架段的狭窄程度，存在一定的误判可能。
冠状动脉造影：这是明确冠脉血管和支架是否出现再狭窄的金标准。
冠脉相干断层成像（OCT）：冠脉介入治疗中使用的一项血管腔内的评估，可以辅助明确支架再狭窄的相关原因和类型，指导后续精准化治疗。
外周动脉 CT：判断外周动脉支架狭窄情况，存在一定的局限性。
外周动脉造影：这是明确外周动脉支架狭窄情况的金标准。
医生可能询问哪些问题？
支架植入后有没有规律服药以及复查？
平日血糖、血脂、血压等控制情况如何？
再发症状与支架植入前的症状是否一致，轻重程度如何？
患者可以咨询医生哪些问题？
为什么会出现支架内再狭窄？
哪些因素没有控制好？
可以选择哪种治疗方案？
治疗
根据狭窄程度的不同，支架内再狭窄的治疗可以分为药物治疗，以及再次血运重建治疗，包括通过微创介入手段实现的球囊扩张、再次支架植入和通过外科手段实现的旁路搭桥手术。
药物治疗
抗血小板治疗：支架是植入血管壁的体外异物，会引起血管壁损伤，为了防止血小板聚集，需要进行抗血小板治疗。
他汀类降脂治疗：他汀类药物不仅可以降血脂，还可以延缓支架和血管粥样病变的进展，此外，还有抗炎的作用，能减少支架植入后所引起的炎症反应，降低再狭窄的发生率。
降压、降糖、降肌酐等药物：对于存在动脉粥样硬化危险因素的患者，需要服用药物以控制血压、血糖、肾功能等相关危险因素。
手术治疗
普通球囊成形术：把球囊送至支架管腔狭窄部位，进行扩张，挤压狭窄部位的斑块，使狭窄的管腔重新恢复血流供应。但普通球囊挤压会再次损伤血管，使出现再狭窄的几率升高。
支架植入术：在支架狭窄的部位再次植入支架以恢复血流灌注，此时狭窄部位有双层支架，金属钢梁较厚，对于较大的血管可能无影响，但对于较小血管，双侧支架依然会加重后期发生再狭窄的概率。
药物球囊成形术：药物球囊表面带有紫杉醇等药物覆膜，球囊扩张后，挤压斑块的同时把药物留在血管壁，抑制内膜过度增生，而又不增加再次的金属植入。但药物球囊的使用需要根据具体病变进行选择，不是每种病变都有机会使用药物球囊治疗。
外科旁路搭桥：使用另一根血管绕过再狭窄的部位，恢复对远端心肌的血液供应。
对支架过敏而反复出现狭窄的患者，医生会外科手术取出支架，并进行血管修补，或同时旁路搭桥。
疾病发展和转归
植入支架是狭窄或闭塞动脉实现再通的最有效方法之一，但并不能一劳永逸，粥样硬化仍会不断进展，因此，植入支架后患者需定期复查，监测相关危险因素。药物治疗是支架植入后的基础治疗，应按医嘱规律服药，以控制血压、血糖、血脂等相关危险因素。
若相关危险因素控制良好，多数患者可稳定在较好阶段。但某些自身免疫疾病患者，由于高炎症状态的存在，支架可能反复出现狭窄，需要控制基础疾病。对支架过敏者，支架一旦植入将成为过敏原，持续刺激血管壁的炎性反应会导致反复出现狭窄，此类患者应避免植入支架。
日常注意
血管粥样硬化仍然是支架内再狭窄发生的基础原因，因此，需控制好血管粥样硬化的相关危险因素。首先是改善生活习惯，其次是规律服药和控制危险因素。具体日常注意事项如下：
戒烟：香烟中的尼古丁等多种有害物质，均能破坏血管内皮，加速粥样病变进展，引起支架内再狭窄和原位血管病变进展。
规律锻炼，控制体重：运动有助于延缓动脉粥样硬化进展，可以制定一份定期锻炼计划，并长期坚持。通常可每周运动 5 天以上，每天 30～60 分钟。走路是一种很好的锻炼方式，有助于外周动脉疾病的治疗。此外，以爬楼梯代替坐电梯、在看电视时做蹲起运动，都是不错的锻炼方法，运动以不引起缺血症状为宜。
规律休息：长期熬夜是粥样硬化病变进展的危险因素之一。应规律作息，避免熬夜。
控制血糖：糖尿病是支架内再狭窄发生的危险因素之一，支架植入后，应通过改善饮食，规律运动，合理用药，严格控制血糖。
控制血脂：尤其是家族性高胆固醇血症患者，血脂控制不良可能出现反复的支架内再狭窄。
纠正慢性肾功能不全：慢性肾功能不全时，血肌酐长期增高，这会对血管造成损害，支架植入后易出现反复再狭窄。应该规律透析，尽量减少再狭窄的发生。
健康饮食：采用“一高三低”（高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐）的饮食结构。饱和脂肪、反式脂肪对动脉血管的危害已被大量研究证实，日常注意饮食中，应将脂肪限制在每天热量的 30%，饱和脂肪不要超过 7%。尽量少吃含饱和脂肪、反式脂肪的食物，如动物内脏、油炸食品、西式甜点等。
预防
大部分支架内再狭窄由危险因素控制不良引起，包括血压、血脂、血糖、体重等控制不理想。有自身免疫疾病和肾衰、尿毒症的患者要治疗基础疾病。
具体预防方法如下：
支架植入后，按医嘱规律服药：主要是规律服用抗血小板、降脂等药物。有糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者，规律服用相关药物进行控制。
定期复查：定期检测血生化、肝肾功能、血脂、血糖非常重要，有利于及早发现和治疗使粥样病变进展的相关因素。定期通过超声或放射 CT 等检查手段明确支架是否出现狭窄，有利于尽早干预治疗。
对于存在自身免疫疾病和金属过敏等的患者，植入支架需要谨慎，因为体内高炎症反应会导致反复的支架内再狭窄。
慢性肾功能不全特别是尿毒症患者，发生支架再狭窄的比例很高，支架植入后应规律透析，控制血肌酐。
（感谢首都医科大学附属北京安贞医院汤喆医师撰写本文）