概述
髋臼骨折（Acetabular Fractures）是骨盆侧髋关节内发生骨折。髋臼骨折的治疗理念和技术在过去的 30 多年来发展迅速，在改善疗效的同时降低了死亡率。这在很大程度上归功于 Judet 和 Letournel 在技术上的推陈出新。正确地诊断，选择合适的入路，恰当的手术技术，以及足够的器械工具，是为患者争取良好预后的必要条件。
髋臼骨折是骨盆侧髋关节内发生骨折。
髋臼骨折占全身骨折大约 6% 左右，主要为高能量损伤造成。
分型分期：Judet-Letournel 分型是最重要、应用最广的分型，分为 5 个简单类型及复杂类型，其他常用的分型有 AO 分型等。
髋臼骨折主要表现为：外伤后，髋部疼痛、肿胀，伴有活动障碍。严重时可出现血液动力学不稳定及盆腔脏器损伤，多合并其他骨折及内脏损伤。
对于无移位或轻微骨折可卧床，但移位骨折大多需要手术。治疗方面注意以关节内解剖复位，坚强固定为治疗目的；治疗主要困难在于手术并发症较多，危险性较大，且治疗对手术医生要求高。
急性损伤危及生命；远期髋关节僵硬，关节面损伤出现创伤性关节炎风险。
症状
高能量损伤是此病主要因素，主要病因在车祸、高处坠落等，因可能造成严重的内出血及脏器损伤，故在急诊时应以救治生命为首要目标；建议积极手术治疗，减少致残率及改善生活质量，尽早恢复工作能力。
髋臼骨折有哪些症状？
高能量骨折患者，主要表现为髋部疼痛，不敢活动，肌肉紧张，保持一个体位，且因髋部疼痛拒绝变换体位。常见并发症包括：
受伤时合并伤：如并发血管神经损伤，可能合并肢体远端运动感觉障碍。往往合并有骨盆环和长骨骨折，脊柱和头部外伤，以及腹部和盆腔脏器的损伤，治疗髓臼骨折时，要立即优先处理危及患者生命的损伤，然后必须再进行二次检查评估潜在致命的损伤。
术中并发症包括：神经血管损伤、复位欠佳、内固定物穿入关节、肺栓塞（PE）。
术后早期的并发症包括：深静脉血栓（DVT）、皮肤坏死、感染、复位丢失（复位失败）、关节炎、死亡等。
晚期并发症包括：异位骨化、骨溶解、缺血、坏死、创伤性关节炎。
病因
年轻患者主要由高能量损伤引起，如车祸、高处坠落等。此病因可能造成严重的内出血及脏器损伤，严重者会有生命危险；高龄患者因为骨质疏松的原因，低暴力如跌倒等也可造成损伤。
髋臼骨折是什么原因引起的？
明确的外伤是主要原因，主要是高暴力损伤。受伤时的受力方向及暴力程度，可以造成不同方向的骨折类型。
仪表盘损伤（发生在汽车驾驶中驾驶人和副驾驶，发生膝部撞击汽车仪表盘的损伤）可以造成髋臼后壁骨折；
侧向大转子方向暴力、垂直方向暴力可能造成髋臼横行骨折及 T 形骨折；
自后向前的暴力方向可能造成髋臼前柱、前壁的损伤。
但在严重暴力时，难以区分具体受伤情况，只有通过骨折类型推测判断受伤机制。
就医
高能量损伤是此病的主要原因，主要为严重的车祸、工地的事故及高处坠落等，因为髋臼骨盆骨折可能造成严重的内出血及脏器损伤，在急诊时应以救治生命为首要目标。髋臼骨折大多由经股骨传导的间接创伤导致，常由暴力作用于大转子、屈曲的膝关节和伸膝状态下的足部，所以注意检查四肢、躯干其他损伤可能。
哪些情况需要及时就医？
突遇严重创伤时：遇见严重损伤时建议尽早呼叫 120，尽早建立静脉通路。因为严重的损伤短期内就可出现休克，所以不要以患者精神状态作为判断标准，即使是神志清楚、言清语利的患者也要高度重视。
就诊科室
急诊科：适合于急性创伤，情况不明及合并复合损伤、多发损伤时。
骨外科（创伤骨科）：病情稳定后，为求进一步治疗，尤其是想到更好的医院救治时。找最专业的手术医生二次评估病清，为手术做准备时。
医生如何诊断？
患者有明确的外伤史，比如工地外伤、车祸、坠落等。主诉为髋部疼痛严重，不敢活动髋部的患者，可能合并肢体远端麻木、主动不能活动以及其他损伤症状。高能量损伤患者需要常规拍摄脊柱及骨盆 X 片，以防漏诊，因其可能造成严重出血及神经损伤并发症。
具体检查如下：
X 线检查：所有发生严重创伤的患者需要作骨盆的前后位摄片，若怀疑髋臼骨折，需要加摄另外 3 个体位片。患侧关节前后位片+骨盆双斜位片：有助于评价髋臼的后柱和前壁。患者向患侧倾斜 45°，可以拍摄到整个髂骨面和闭孔的外形概貌。骨盆向健倾翻转 45 度，可以看到整个闭孔环和前柱前壁。术前标准的 X 线摄片非常重要，有助于计划治疗安排并判断预后。对于有严重损伤的患者，对于有症状的肢体损伤非常重要。
CT 检查：近些年，随着三维 CT 影像的不断发展，三维 CT 影像目前有助于测量关节面粉碎程度和关节面分离台阶程度，还可判断后壁骨折块的大小和数量、髋臼缘的压缩程度、前后柱的旋转和移位情况，以及是否存在关节内碎骨块或股骨头骨折的情况。
CT 还可以确定骨盆后方的损伤，如骶髂关节分离或骶骨骨折，更好的理解骨折线的方向以便确定放置内固定物的合适位置。而且，通过 CT 技术与术中导航结合，可进行新的手术技术操作。该技术可以减少术中透视的时间，通过间接复位和经皮内固定，使切开暴露的范围更小。重要的一点是：CT 检查对于全身内脏的伤情判断，对于头胸腹等脏器损伤的早期诊断均有重要意义。早期明确诊断可有效降低患者死亡率。
超声：早期的腹部超声检查，可大致判断早期的内脏损伤，并且有检查迅速，无创等优点。对于盆腔等动静脉出血，应用超声也可进行初期判断。必要时在介入下可以封闭血管破口，早期救治生命。
血管造影及血管三维 CT 检查：对于血液动力学不稳定的患者，虽然进行了大量补液输血，但仍然难以维持患者血压及血细胞比容，需考虑内出血可能。如排除内脏等出血，可行介入检查；对于动脉出血，可行介入封堵。对于难以控制的出血，尤其合并骨盆环损伤的患者，可紧急进行盆腔纱布填塞止血。
血液检查：最早期的血液检查非常重要，比较重要的有出血判断、是否有凝血疾病、内环境紊乱的判断（酸中毒等），是否合并泌尿系损伤等。
应该注意的特殊的问题
Morel-Lavalle 损伤：在股骨大转子部位以及髋部的表皮擦伤和挫伤提示了可能有此型损伤。这是一种皮肤脱套伤，因皮下巨大血肿和脂肪坏死出现局部波动感。虽然从理论上属于闭合性损伤，但常常继发细菌污染，因此在处理骨折之前需要先做手术清创和引流。
髋臼骨折损伤中，注意可能以下合并伤
应注意盆腔脏器损伤可能。必须做直肠和阴道检查以排除开放性骨折，发现血尿需仔细检查。
血管损伤应高度重视：尤其合并骨盆环损伤时，盆腔静脉出血很严重。严重的双柱骨折可能损伤闭孔血管；当骨折累及坐骨结节时，常伴有臀上动脉损伤，手术操作也可能损伤该动脉。患者出现血流动力学不稳定或血细胞比容明显下降时，需要做盆腔动脉造影以排除盆腔内血管损伤。
神经损伤发生率较高，据报道手术前发现的坐骨神经损伤(最常见为腓总神经损伤)占髓臼骨折患者的 12%~38%。
医生可能询问患者哪些问题？
是因为什么原因受伤的？请详细描述一下。
受伤时，是什么位置受力，最开始有什么感觉还能回忆起来吗？
现在主要的不舒服是什么？
除此之外，还有什么不适吗？
治疗
高能量损伤容易造成多发伤，尤其可能合并严重的脏器损伤，急性的内出血可危及生命，所以早期的预防休克是最重要的。在急诊也要请相关科室会诊，明确或排除其他损伤，积极治疗危及生命的损伤。如果不合并血管损伤，髋臼骨折一般不行急诊手术。
决定非手术治疗还是手术治疗，取决于患者损伤的特点及受伤程度。影响因素包括患者年龄、合并症、患者的活动能力等。
术前治疗
出现任何的再脱位倾向时，提示需要作胫骨近端或股骨远端骨牵引，后者更适用于膝关节韧带状况未明确时。牵引总量应不超过患者体重的 1/6，髓关节后脱位非常常见，复位后必须维持在髋伸直和外旋位。
非手术治疗
由于在非移位骨折患者中，大多数的关节稳定且保持髋关节同心圆结构，可以考虑非手术治疗。即使是一些移位的骨折患者也可以考虑非手术治疗。
难以耐受手术者，若患者术前有严重的合并症，将导致麻醉时间延长或出血量增加，必须考虑非手术治疗。然而这将需要长时间卧床，从而会产生其他一些并发症，而且可能影响髋臼畸形愈合的后期重建效果较差。
手术治疗
术前要仔细检查患者软组织受损情况，完成术前计划所需的所有影像学检查，对骨折类型作评价。手术团队的经验和手术器械也是重要的因素。为了获取完整的所需资料，手术可以延缓数天进行，也可以转到合适的医院进行手术。
手术治疗指征：
股骨头骨折或脱位，闭合骨折复位后发现关节内有游离的骨块，应及时处理，以减少股骨头缺血坏死和创伤后关节炎的发生率。
关节面移位大于 2 毫米，关节对合不良。
不能接受的顶弧角的改变。
髋臼后壁骨折，髋关节后侧不稳定。
术前准备：
积极治疗基础疾病，应积极治疗合并损伤，纠正贫血，待各脏器损伤状态平稳后进行早期手术，一般在伤后 5~14 天进行。大于 2 周的骨折复位难度及出血量均增加。血液动力学稳定后，血栓预防是很重要的，但目前为止，尚未有依据证明预防性治疗能有效降低肺栓塞发生的风险。建议考虑对高危患者的骨盆静脉丛采用多普勒超声、静脉磁共振造影或增强 CT 造影进行检查，当有阳性结果时，考虑放置静脉滤网。
影像学准备：通过术前 X 线摄片骨盆正位、骨盆双斜位和 CT 三维重建影像，了解骨折类型，为手术做好计划。
复位和固定的评估：关闭切口前必须进行术中 X 线摄片（骨盆前后位、闭孔斜位、精骨斜位），以确保达到满意的复位，且关节内没有内固定物。95% 的情况下，术中 X 线透视是可行的，并且具有十分重要的意义。X 线透视可直接显示复位情况并确保螺钉位于关节外。按照切口的不同，可以用手指沿着四边体表面或穿过坐骨大、小切迹进行触摸，从而判断后柱相对于前柱的复位程度。也可以在活动关节同时，用一个手指在四边体表面触摸，若感知到关节内有咔嗒声，则提示关节内有残留的骨块或内固定物。
老年患者髋臼骨折：年轻患者经手术固定可以获得良好的手术结果，但年龄较大者，严重的骨质疏松状况使得固定稳定性下降，是内固定手术的禁忌证。而且年龄越大，复位不良的可能性也越大 。因此，在老年患者中，如果有以下情况，也可以考虑行一期全髋置换手术：明显的骨关节炎；关节内粉碎骨折；股骨头塌陷或损坏，压缩超过髓臼表面的 40%；存在其他导致复位不良的因素。
疾病的发展与转归
影响预后因素有：
患者因素，如年龄、合并症、合并损伤。
骨折因素如粉碎且塌陷，累及臼顶负重区，合并髓关节脱位，股骨头损伤。
手术因素精确的复位，超过 2~3 mm 的复位不佳会导致结果欠佳。
并发症，如感染、缺血性坏死。
日常注意
因为髋臼骨折的复杂性，且手术复位的程度及固定的强度对骨折预后有明显影响，所以一定要在手术医生的建议下进行术后治疗及康复计划。在有经验的康复医生指导下，可以最大范围的恢复髋关节的功能状态。复查对于髋臼骨折是十分必要的，早期可以指导关节功能最大程度恢复，预防关节僵硬及异位骨化等；后期对于创伤性关节炎的判断、预防也是十分有益的。
术后处理及并发症预防：
抗菌素的应用：所有患者都应预防性应用抗生素，因为髋臼骨折有 4%~6% 的感染率，比一般无菌手术要高，一般建议应用抗菌素 48 小时及以上。
血栓的预防：建议进行血栓预防治疗，包括主动活动肌肉，下肢足底泵等气压治疗措施。虽然目前没有循证医学的证据，表明预防用药可以防止致命肺栓塞的发生，但确能减少深静脉血栓及晚期并发症的发生。一般术后 6~24 小时应用抗凝药物，主要根据切口引流情况决定。
术后影像学检查：术中 X 线摄片虽然有所帮助，但有时难以显示关节面对合不佳的情况，或内固定物穿入关节内，以及关节内游离骨块等情况的存在。因此术后行 X 线摄片很必要（骨盆的前后位、闭孔斜位和髂骨斜位）。如果 X 线不能证实复位是否充分，或不能清晰地显示螺钉是否穿入关节腔，需要进行 CT 扫描，后者能有效地评估关节的对合程度。
异位骨化预防处理：每日 1 次口服吲哚美辛（75 mg 缓释剂），连续 6 周，可预防异位骨化，单次小剂量辐照（800 cGy）也能有效。
功能锻炼：患者的功能锻炼安排应该结合患者的骨折类型、复位固定的强度以及受伤程度综合考虑。对于无合并后壁的骨折，如骨折比较简单，固定牢固，可术后就可以坐起，鼓励双侧下肢主被动活动。可允许患者进行足趾触地的扶拐负重，并在理疗师指导下进行肌力训练和步态训练，术后 6~8 周内不得增加负重。但合并髋臼后壁骨折，或严重粉碎骨折，固定强度不适太坚固，建议卧床 4~6 周，鼓励创伤不负重主被动活动。如果采用扩大的髂股入路或经大转子截骨入路，术后 6~8 周应避免主动外展活动。术后 3 个月，根据影像学上骨折的愈合情况，允许患者逐渐过渡到完全负重。
饮食及生活习惯的限制：一般无明显限制。但戒烟、远离二手烟是非常重要的。大量文献已经明确，吸烟对于骨折愈合有明确不良影响。
预防
外伤是髋臼骨折直接的原因，所以在生活工作中提高安全意识。