别称
外伤后癫痫，损伤性癫痫
概述
外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，各种暴力作用于头部后造成脑实质或脑血管的损伤，最终在局部形成脑萎缩、瘢痕等癫痫病灶，引起各种形式的癫痫发作[1]。
外伤性癫痫发生与多种因素有关，约占全部癫痫病例的 5%，在人群中的最危险年龄阶段是在 15~24 岁，第二高峰为儿童和老年人。
关于外伤后癫痫的发病机制尚未完全阐明，目前普遍认为患者在大脑损伤后，出现电生理生化改变、脑膜-脑瘢痕和胶质增生等一系列变化，进而导致癫痫灶的形成[2]。
外伤性癫痫可分为早期癫痫（伤后 3~4 天内，多见于 5 岁以下，特别是 2 岁以下患者）、延迟性癫痫（伤后数日至 3 个月内，多发生于穿通伤和凹陷性骨折患儿）、晚期癫痫（伤后 3 个月以上，多与颅脑损伤局部的脑膜-脑瘢痕形成、脑室贯通畸形、脑萎缩、脑积水、颅内局部异物存留、感染等有关）。
外伤性癫痫具有短暂性、重复性以及刻板性的发作特点，发作时，主要表现为突然晕倒、口吐白沫、全身抽搐、发作性失身、大喊大叫、幻听、幻嗅、上腹部不适、眩晕等症状。
外伤性癫痫特别是早中期癫痫，即伤后 4 周内，可发生癫痫加重。一旦出现脑水肿，并可能导致颅内出血，给患者生命带来严重威胁，因此需要及时就医。
外伤性癫痫应根据不同发作类型选用合适的抗癫痫药物。近年来，手术治疗也变得越来越有价值。
癫痫发作和癫痫样放电对人体的睡眠结构、睡眠效率等也有显著影响，所以有效的纠正睡眠障碍对癫痫的治疗非常有利[3]。
目前，预防性治疗方式主要是抗癫痫药预防和抗氧化剂预防[4]。外伤性癫痫症状发作时，应尽快离开如公路上、水塘边、炉火前等危险境地，及时寻找安全地方坐下或躺下。家属也应学会观察患者外伤性癫痫症状发作前的表现，以便尽早采取预防措施，防止其他意外伤害的发生。
症状
外伤性癫痫患者均有头部外伤史，不论是闭合性或开放性颅脑损伤，伤后不同时期出现不同类型癫痫发作，特别是脑组织损伤部位与痫灶相符合的局部性发作；而伤前无癫痫病史的患者，外伤性癫痫发作的临床表现可多种多样，其症状与其脑损伤的类型、程度密切相关，如感觉﹑运动﹑植物神经、意识、情感、记忆、认知及行为等障碍。
外伤性癫痫患者在症状发作前，有先驱自觉症状，如感觉异常、胸闷、上腹部不适、恐惧、流涎、听不清声音、视物模糊等。
外伤性癫痫常见症状有哪些？
由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，故有多种多样的表现，可以是运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经的障碍，伴有或不伴有意识程度的变化。
外伤性癫痫常见癫痫症状包括：
感觉异常：如患者闻到特殊气味或听到不存在的声音，即幻嗅、幻听；
口吐白沫；
肌肉失去控制，大小便失禁；
摔倒，身体发生抽搐或痉挛；
两眼发直，凝视前方；
大喊大叫；
昏厥（失去意识）。
外伤性癫痫可能引起哪些并发症？
颅脑创伤以后引起的早期癫痫样发作多可服药控制。晚期外伤性癫痫常有加重趋势，可由局部发作发展成全身性发作，长期发作后药物治疗效果不佳，常致患者智力，精神障碍，严重影响患者的生活工作。
常见并发症包括：
智力低下。
癫痫性脑病。
发育缓慢。
精神疾病。
病因
目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，有脑外伤所诱发。外伤性癫痫的确切发病机制[5]仍无定论，主要机制包括：
颅脑损伤机械性机制：与受伤机制、原发伤程度和脑损伤部位等有关。
脂质过氧化物反应机制：颅脑创伤后脂质过氧化物、反应性氧自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用。
颅脑损伤的细胞学机制：兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多使细胞膜去极化，降低了神经细胞的兴奋阈值。
基因调节：可能与 γ-氨基丁酸（GABA）信号传导通路和微小 RNA（micro-RNA）的调节作用有关。
神经炎性反应：神经炎性反应通过 Toll-样受体，导致海马中间神经元结构的丢失，是发生外伤性癫痫的重要机制。
哪些人容易患外伤性癫痫？
可能引起外伤性癫痫的高危人群包括：
有明确的脑外伤史，特别是开放伤和火器伤的患者。
外伤前无癫痫史，无癫痫家族史、热性惊厥史的患者。
无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染的患者。
外伤性癫痫的危险因素[5]包括：
早期癫痫样发作的危险因素：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤10 分、外伤性癫痫即刻发作、创伤后失忆≥30 分钟、颅骨凹陷性骨折、贯通性脑外伤、硬膜下和硬膜外或脑内血肿、脑挫裂伤、年龄≤65 岁和慢性酒精中毒。
晚期癫痫的危险因素：重型颅脑创伤、早期外伤性癫痫、急性脑内血肿或脑挫裂伤、创伤后失忆≥24 小时、颅骨（线性或凹陷性）骨折和年龄>65 岁等。
就医
医生根据患者明确的癫痫或癫痫发作类型、体格检查、详细的治疗史，以及癫痫发作前、发作中及发作后经历的情况，方可诊断。
哪些情况需要及时就医？
如果出现以下情况，请立即拨打急救电话：
癫痫发作时间超过 3 分钟。
一天出现数次发作并间隔时间很短。
呼吸困难或有窒息风险。
癫痫发作期间导致外伤。
水中发作或孕期发作。
癫痫发作患者在癫痫发作 1 小时后仍无法恢复正常，或出现以下症状：昏睡、头晕、恶心呕吐、无法站立行走。
就诊科室
神经内科
急诊科
神经外科
医生如何诊断外伤性癫痫？
临床医生需通过患者颅脑外伤的病史、临床典型痫性发作、脑电图检查，电生理学检查和影像学检查进行综合判断。同时需要与其他疾病进行鉴别，如晕厥、精神源性发作、睡眠障碍、深睡状态和偏头痛等。完全能够确诊外伤性癫痫。
外伤性癫痫患者主要需完善以下 3 种类型检查：
脑电图：为诊断癫痫的最有价值的诊断工具，可提供致痫灶的定位信息。如可见典型棘波、棘慢波、阵发性慢波，儿童更多见的是尖波和尖慢波。
电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：可以观察大脑，并评估大脑中可能引起癫痫的原因和部位，如脑与硬膜黏连、脑萎缩、脑软化灶、脑穿通畸形等。
颅骨 X 线平片：可见凹陷骨折、骨折碎片和金属异物。
治疗
创伤后早期癫痫患者应首先去除诱发癫痫的因素，及时清创、缝合修补硬脑膜，尽早使用脱水剂，降低脑水肿，应用抗生素，预防感染、减少瘢痕形成。
癫痫发作的急症处理
患者应保持呼吸道通畅。
保证患者不被锐利、热的物体或开动的机器伤害。
了解患者外伤史、监测药物浓度、脑 CT、MRI 和脑电图检查。
癫痫持续状态（强直-阵挛性癫痫大发作）的处理。
预防治疗
早期预防性应用抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平），能降低早期发作风险，在伤后 1 周内预防性应用效果最佳，但对晚期发作无效。
预防性药物治疗的适应证:
严重的闭合性颅脑损伤。
颞顶区开放性颅脑穿通伤。
继发性间脑综合征。
伤后 1 周内出现早期发作。
脑挫裂伤合并脑电图病灶和神志不清 3 小时以上。
合并家族性癫痫遗传史。
中央颞顶叶穿通性脑损伤。
外伤性脑内血肿或皮质出血。
药物治疗
约 2/3 患者在维持适当的抗癫痫药物浓度的条件下，都能得到较为满意的控制，但必须遵循使用最小的药物剂量控制发作，以及不发生明显的毒副作用的用药原则。
药物治疗的适应证主要为慢性、反复性自主癫痫发作和部分患者的预防性用药。同时需评价患者的健康状况。长期治疗通常在第二次癫痫大发作之后才开始，每年大发作 2 次以上者建议药物治疗。
药物治疗原则
由单一药物开始，力求一种能控制发作、且最小毒副作用的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂。
如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物。
要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药。
尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用。
剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。
药物治疗的一般方法
有发作高风险的患儿可预防性应用抗癫痫药物治疗，以外伤后 1 周左右为宜。
早发癫痫多为暂时性，应抗癫痫药物治疗 3~6 个月，并辅以脱水治疗。晚发癫痫至少用药 2 年，完全控制 1~2 年后再逐渐减量。
一般根据发作类型用药，做到以最小剂量完全控制发作，尽量避免药物的明显副作用，强调系统正规、足量足疗程、单一用药有效则不联合用药、定期复诊、观察毒性及缓慢停药的用药原则。
癫痫持续状态一般应用安定和苯妥英钠静脉给药，同时辅以脱水药和激素治疗，并注意保持呼吸道通畅。
药物治疗时程
一般推荐时间是 3~5 年，其中至少减少剂量 1~3 年。
具有预防性用药指征的患者采用苯妥英钠有较肯定的作用，但需要维持血液药物浓度在治疗水平上，至少 3~6 个月才能逐渐减量。
一般药物减量需 2~3 个月一次，药物控制数年以后，是否停药需根据脑电监测并结合发作类型和社会心理因素而定。
抗癫痫药物的选择
部分发作或部分继发的大发作多用卡马西平。
复发部分发作以丙戊酸钠效果好。
无明显灶性电活动的全身性发作优先使用丙戊酸钠。
首选药物无足够疗效时可加用一种新的抗癫痫药物。
药物治疗的监测
监测时间：给药和排泄达到平衡通常需要 5 个半衰期，在治疗过程中需监测 14 天，半衰期较长者（如 DPH 或苯巴比妥）需 1 个月，以后每半年监测一次。
监测内容：发作频率、病史资料、发作形式、身心状况、脑电图和实验室生化值（肝功能、血糖、抗癫痫药物浓度）；丙戊酸钠治疗者需查血凝状态、amoniak（氨）和淀粉酶。
适应证：怀疑抗癫痫药物中毒；难以控制的发作；妊娠；伴发其他疾病（肝病、肾病、低蛋白血症、吸收障碍综合征）；个体用药的调整；联合用药；老年人癫痫。
手术治疗
手术治疗是对脑电图、CT、MRI、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）或正电子发射型计算机断层显像（PET）等方法所定位的癫痫病灶进行切除。伴有凹陷性骨折应复位的患者，颅内异物应摘除，血肿或脓肿应积极清除，以改善或消除症状。患者术后需继续服用一段时间抗癫痫药。
消除病因
外伤性癫痫的治疗目的是尽可能消除病因、改善患者预后。
颅脑火器伤和开放性脑损伤患者，早期创道或伤口的处理十分重要。
发生早期癫痫者应寻找病因，及时整复凹陷性骨折碎片，清除颅内血肿、挫伤脑组织，积极控制脑水肿和颅内感染。
癫痫灶治疗
单一或联合用药治疗：可使80%～85%的癫痫得到有效治疗，约15%需要外科手术治疗。
手术适应证：
即在正规抗癫痫药物治疗 2~3 年，发作仍不能得到控制，1 周内仍有 1 次以上发作或明显加重者需考虑手术治疗。
为耐药性癫痫、难治性癫痫，需考虑手术。临床、脑电图和放射学检查证实（如海马或杏仁核萎缩、硬化）有明确的局部致痫灶者。
发作频繁的持续性局限性癫痫，在病灶切除后不致引起或加重原有神经功能障碍者。
手术相对禁忌症：
智商低下、强烈情绪不稳和承受力差、缺乏家庭支持来适应社会的神经质患者，不宜手术。
对顽固性癫痫应慎重，因创伤后癫痫有自愈倾向（约 50% 在 5~10 年内缓解，2/3 能在抗癫痫药物治疗下获得满意控制）且常为多源性，切除了主要病灶后控制仍不理想。
日常注意
外伤性癫痫患者要严格遵循治疗方案，同时应避免引起癫痫发作的因素，如睡眠不足等。患者具体日常注意事项如下：
要注意头部安全，避免再次受伤，在骑自行车或摩托车、滑雪、滑冰时，记得戴上安全帽或系上安全带。
严格遵循医生治疗方案，按照医生要求进行抗癫痫药剂量的加减。
在癫痫发作超过 3 分钟时，请及时就医。
癫痫发作无法预知，避免登高、高空作业、游泳和驾驶等活动。
预防
遵医嘱，长期坚持口服预防性抗癫痫药。
避免脑部再次外伤，尽量避免生活中出现引起癫痫的诱因，保护好个人的人身安全。
戒烟戒酒，保持良好作息规律，远离不良生活习惯。
如果正在治疗癫痫发作疾病，确保遵守治疗计划，医生评估后，才可进行驾车、游泳、高空作业等活动。
适当限制碳水化合物、钾的摄入量，增加镁的摄入量。
在日常生活中，饮食要健康、保证充足的睡眠，不要过于劳累，避免精神压力大、焦虑或抑郁等。