别称
医院内肺炎，医院获得性肺炎
概述
医院获得性肺炎，简称医院内肺炎，是指患者入院时未发生，也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时后发生的肺炎，包括在医院内感染而于出院后 48 小时内发生的肺炎。
发病率约为 0.5%~2.0%，是我国常见的医院感染类型。在欧美等发达国家居第 2~3 位。
疾病的发生与病原体入侵、环境污染、宿主抵抗力下降等有关，是各种因素综合作用的结果。口咽部定植菌吸入是医院内肺炎主要感染来源与途径。
主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、头痛、乏力等。
治疗包括抗感染治疗和呼吸治疗。抗感染治疗为主要治疗手段，早期且正确的抗感染治疗能使病死率至少下降一半。呼吸治疗主要包括吸氧和机械通气治疗、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。
病死率为 20%~50%，在院内感染致死病例中医院获得性肺炎约占 60%。医院获得性肺炎不仅给患者带来疾病痛苦，且增加患者住院费用。
患者应注意注意口腔卫生、避免分泌物吸入。医院应严格执行手卫生规则、科学实施消毒灭菌措施以预防院内感染。
本病死亡率高，在重症加强护理病房（ICU）、血液科等科室较为常见，应引起充分重视。
症状
多为急性发病，但症状不典型，可被基础疾病掩盖；或因患者免疫功能差、机体反应削弱而导致起病较为隐匿；最常见的全身症状为发热。
常见症状有哪些？
咳嗽、咳痰：为炎性分泌物刺激所致。但部分患者可因咳嗽反射抑制而症状轻微或无咳嗽，甚至仅表现为精神萎靡或呼吸频率增加；不少患者无痰或呈少量白黏痰。
发热：最常见，少数患者体温正常。
低氧血症：氧疗患者所需吸氧浓度增加，某些需要机械通气治疗患者，甚至需要加大氧浓度或出现气道阻力上升。
可能引起哪些并发症？
多为革兰阴性杆菌所致，病情比较严重，部分患者可并发急性肺损伤、胸膜炎、败血症，甚至并发重症肺炎、呼吸衰竭。
常见并发症包括：
急性肺损伤：肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿；病理生理特征主要为肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调；临床上表现为进行性的低氧血症和呼吸窘迫。
急性呼吸窘迫综合征：重症肺炎可导致急性、进行性的缺氧性急性呼吸衰竭；临床主要表现为发病迅速、呼吸窘迫、难以纠正的低氧血症、死腔/潮气比值增加、肺水肿等。
左心衰竭：急性肺水肿引起的以肺循环淤血为主的临床症状，表现为呼吸困难、急性肺水肿、心源性晕厥、心源性休克。
肺栓塞：为血栓堵塞肺循环所致。患者突然出现不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，并有脑缺氧症状，如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。
病因
是医院内各种因素相互作用的结果，主要包括入侵病原体及其种类、环境因素、宿主及其抵抗力等。病原体通过微量吸入方式进入宿主下呼吸道，是主要的感染途径。
医院获得性肺炎的常见病因有哪些？
误吸
口咽部定植菌吸入：睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道。老年、意识障碍、食管疾患、胃张力减压等，易导致误吸。
胃腔内细菌误吸：可能为直接误吸胃液，也可能是细菌先逆向定植于口咽部，再经吸入而引发肺炎。
气溶胶吸入
带菌气溶胶吸入：主要病原体是部分呼吸道病毒、结核分枝杆菌、曲霉菌等，而普通细菌很少经此途径引起肺炎。呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是带菌气溶胶的主要来源。
飞沫传播：近距离飞沫传播，部分可接触分泌物黏膜传播。
其他
医源性：经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌的直接接种；生物膜包裹的细菌在气管导管内腔不断繁殖，吸痰或气管镜检查时细菌被带入下呼吸道；气管导管气囊上方积存的呼吸道分泌物向下渗漏也是一个重要途径。
血行播散型：多见于机体免疫功能低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。
哪些人容易患病？
高龄（80 岁以上）、营养不良的患者；
患有导致免疫抑制的严重基础疾病患者，包括烧伤患者、严重外伤患者。
应用抗菌药物、入住 ICU、患有慢性呼吸系统疾病、服用西咪替丁预防应激性胃出血的患者，可增加细菌在口咽部和（或）胃部定植风险，导致医院内感染。
长时间平卧位、患有中枢神经系统疾病、意识障碍或因严重创伤或疾病导致活动受限的患者，易导致口咽部分泌物或胃腔内容物吸入，医院内肺炎发病率增加。
患者使用被细菌污染或定植的呼吸设施，或长时间使用呼吸设施，以及近期有过支气管镜检查的患者。
就医
长期卧床的患者、80 岁以上的老年人、营养不良、具有免疫缺陷等基础疾病的患者，如在入院时不存在肺炎，而在入院 48 小时以后或出院后 48 小时内出现咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状时，应及时就医以进行下一步处理。
哪些情况需要及时就医？
有住院史或在医院内接受治疗史的患者，入院 48 小时后或出院后 48 小时内出现发热、咳嗽、咳痰、头痛、呼吸困难、发绀等症状。
血常规检查白细胞计数增加。
胸部影像学检查显示肺部浸润性阴影或肺实变。
痰或气道分泌物涂片可查见致病菌，气道分泌物培养有致病菌生长。
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
出现进行性低氧血症和呼吸窘迫。
出现呼吸困难、急性肺水肿、心源性晕厥、心源性休克的表现。
不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状，如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷等。
建议就诊科室
感染科
重症加强护理病房（ICU）
呼吸内科
医生如何诊断？
主要通过患者病史及临床症状，并结合实验室检查、影像学检查等综合评估。
常用辅助检查包括：
影像学检查：胸部影像学可呈现新的或进展性的肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
临床诊断：影像学显示新出现或进展性肺部浸润性病变，合并以下之一者：
发热超过 38℃。
近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛。
肺部实变体征和（或）湿性罗音。
血白细胞大于 10×109/L，可伴或不伴中性粒细胞增高。
在排除了其他疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征后，可作出临床诊断。
建立临床诊断的同时，应对病情的严重程度进行评估。出现以下任何一项者，应认为是重症肺炎：
影像学上病变迅速进展，肺部浸润影 48 小时内扩大超过 50%。
呼吸衰竭需要机械通气或吸氧浓度超过 35%，才能维持氧饱和度超过 90%。
严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据：
休克；
收缩压低于 90 毫米汞柱或舒张压低于 60 毫米汞柱，需要使用血管加压药物；
肾功能损害：尿量小于 20 毫升/小时或小于 80 毫升/4 小时（除外其他可解释的原因），急性肾衰竭需要透析。
某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判定：
昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭者容易并发金黄色葡萄球菌肺炎。
长期住 ICU，长期应用糖皮质激素、广谱抗生素，支气管扩张症，粒细胞缺乏，晚期艾滋病患者，易感染铜绿假单胞菌。
长期应用糖皮质激素患者易感染军团菌。
有腹部手术和吸入史者，则需考虑厌氧菌感染。
由于医院获得性肺炎病原谱复杂、多变，而且多重耐药菌频发，应特别强调开展病原学诊断[1]：
非侵入性呼吸道标本，包括咳痰或经气管插管吸引物送检做半定量培养，进行医院获得性肺炎的病原学诊断。
侵入性标本，包括各种支气管技术下的肺泡灌洗液（BAL）、保护性标本刷（PSB）和盲法支气管肺泡灌洗标本（mini-BAL）做定量培养。
非侵入性采样比侵入性采样更迅速，并发症少，更节约医疗资源。
半定量培养比定量培养做得更快，实验室需要的资源更少，需要更少的专门技术。
常规进行血培养，虽阳性率低，但特异性高。
医生可能询问患者哪些问题？
症状是从什么时候开始的？
是否长期住院或近期有住院？是否入住 ICU？长期卧床吗？
有没有糖尿病、营养不良？是否长期使用激素、抗菌药物或免疫抑制剂等药物？
是否患肿瘤？最近是否做过化放疗？
是否有昏迷，意识障碍、气管插管、留置鼻胃管等？
是否做过颈部、胸部或上腹部手术？
患者可以咨询医生哪些问题？
长期住院，长期卧床，出现了发热咳嗽症状，会是肺炎吗？
通常会导致哪些并发症？
需要做什么检查？
根据这些检查需要怎样治疗？
容易治愈吗？可能复发吗？
治疗期间有哪些需要注意的事项吗？
饮食方面有无特殊要求？
住院过程中应如何预防？
治疗
医院内肺炎主要以抗感染治疗为主，早期正确的抗感染治疗能使院内获得性肺炎患者的病死率至少下降一半。在临床怀疑肺炎，尤其是重症肺炎时，应尽早开始恰当的经验性抗感染治疗[1]。呼吸治疗主要包括吸氧和机械通气治疗、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。
药物治疗
经验性使用抗菌药物：需要考虑患者的病情严重程度、有无多重耐药危险因素、以及当地或本部门细菌耐药监测情况等诸多因素，力求覆盖可能的致病菌。对重症院内获得性肺炎的最初经验性治疗，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
根据病原学结果使用抗菌药物：其重要性在于证实诊断，并为其后更改治疗，特别是改用窄谱抗菌治疗提供可靠依据。
其他治疗方法：
支持治疗：物理降温，维持水、电解质及酸碱平衡。
严重缺氧时应考虑吸氧或机械通气等。
疾病发展和转归
院内获得性肺炎如果不及时治疗，病死率较高，预后较差。通过早期正确的抗感染治疗，其病死率可下降一半以上。
日常注意
日常注意应注意以下事项：
保持休息环境安静、舒适，保持室内空气清新，注意通风；生活规律，劳逸结合，逐步增加每天活动量。
保持口腔清洁，进食后漱口，早晚刷牙，采用正确刷牙方法，预防感染。
长期卧床患者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，促使气道内痰液咳出。
遵循医嘱用药，不可自行减量、停药或擅自换用其他药物，若出现不良反应，及时询问医生。
保持清淡饮食，多吃高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物。
预防
可以采取如下预防措施：
口腔卫生：对降低院内获得性肺炎有效。条件允许情况下，应鼓励患者每天多次刷牙，包括在重症加强护理病房（ICU）的患者；自主活动困难，尤其是昏迷或气管插管患者，可采用浓度约 0.2% 氯己定擦拭、冲洗口腔，每 2~6 小时 1 次。
半卧位：只要无反指征，应持续采取半卧位（头部抬高 30~45 度），以减少或避免口咽部分泌物或胃内容物的吸入。
医务人员手卫生：严格执行手卫生规则是预防本病的关键，尤其能预防多重耐药菌感染。
尽量无创通气：需要机械通气的患者，尽量使用无创通气，可以明显减少肺炎的发生；对于有创通气者，应每天评估是否可以撤机。
使用气囊上方带侧腔的气管插管：寄存于声门下气囊上方分泌物可被引流，能有效降低呼吸机相关肺炎发生率。
科学实施消毒、灭菌措施：对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。
保证合适的医患比例：ICU 护理人员数量一定要保证。
尽量避免使用 H2 受体阻滞剂或抗酸剂预防应激性溃疡。
避免使用抗菌药物进行选择性胃肠道脱污染：此法虽然能减少院内肺炎的发生，但有诱发耐药菌株的风险，且不能明显降低耐药菌株的死亡率。
保护性隔离：对粒细胞缺乏症等高危人群，除使用粒细胞集落刺激因子外，还应采用保护性隔离技术，如安置于层流室，医务人员进入病室时戴口罩、帽子和穿无菌隔离衣。
疫苗：在肺炎链球菌肺炎的预防上取得明显效果，对易感人群如老年、慢性肺心病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎链球菌脂多糖疫苗预防感染。
在强调各种预防措施的同时，不能忽视感染控制教育的重要性。有研究表明，单纯依靠感染控制教育，就可以使肺炎的发病率明显下降。