概述
肱骨近端骨折是指累及肱骨外科颈及其以上部位的肱骨骨折。
发病率位于髋部骨折和桡骨远端骨折之后，是第三常见的四肢骨折，约占所有骨折类型的 5%，而其中 3/4 以上患者年龄在 60 岁以上，女性发病率是男性的 3 倍之多。随着社会老龄化的到来，老年肱骨近端骨折的发病率逐年升高。
肱骨近端骨折常发于老龄骨质疏松患者，多由低能量暴力导致。这部分患者骨折移位往往较轻微，采取保守治疗即可取得较好疗效。年轻患者遭遇较高能量的暴力才会引起肱骨近端骨折，常合并严重的软组织损伤和骨折移位。
按照肱骨近端骨折累及的解剖结构，一般可以分为以下几种类型：大结节骨折、小结节骨折、肱骨头骨折、外科颈骨折和解剖颈骨折等。
患者伤后即感到肩部疼痛、活动受限，活动时能够听到骨头摩擦的声音，随后会出现局部的肿胀，一两天之后会出现肩部、胸壁的淤青，如果骨折合并周围的神经、血管损伤，则会出现上肢感觉活动异常，甚至肢体发冷。
多数肱骨近端骨折比较稳定，可通过保守治疗及早期规范的功能锻炼而获得较满意的疗效，但治疗过程中应定期到医院复查。明显移位、不稳定的肱骨近端骨折需要手术治疗。
肱骨近端骨折常见的并发症包括：肩关节功能受限和骨折愈合不良，还存在血管、神经损伤及肱骨头缺血性坏死的可能。
治疗后规范的功能锻炼，对肩部功能的恢复同样具有非常重要的影响。
症状
发生骨折后，患者随即感到受伤的肩部疼痛、活动受限，活动时能够听到骨头摩擦的声音，随后会出现局部的肿胀，部分患者会出现上肢感觉活动异常，甚至肢体发冷。
肱骨近端骨折的常见症状有哪些？
肱骨近端骨折的常见症状包括：
疼痛：表现为局部疼痛、环状压痛及传导叩痛等，一般均较明显。
肿胀：完全骨折，尤其粉碎型者局部出血较多，加之创伤性反应导致局部水肿、渗出，因此局部肿胀明显。
肩关节活动受限：不能自由活动，患者就诊时常用健侧上肢将患侧上肢固定于侧胸壁。
肱骨近端骨折可能会引起哪些并发症？
肱骨近端骨折常见的并发症包括肩关节活动受限、骨折畸形愈合和愈合不良，还存在血管、神经损伤及肱骨头缺血性坏死的可能。
常见并发症包括：
神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤者以腋神经最多见，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。多在肩部的钝性创伤或骨折脱位牵拉时损伤。神经损伤时可出现该神经支配区的感觉和活动异常，早期的神经损伤主要靠临床症状和体征来诊断，肌电图检查通常需要 2～4 周以后才出现异常表现，但可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。
血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见，一般以腋动脉损伤发生率最高，且多数为 50 岁以上，有动脉硬化等基础疾病者。老年患者由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显，偶可触及腋窝的异常肿胀和搏动性肿块。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环，肢端仍有血液供应。
胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折，如发生车祸、快速移动中摔倒、坠落伤等时，常合并多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等，根据受伤的具体情况，有时还需要详细检查排除头颅、腹部等部位损伤。
骨折不连接：即不愈合，导致骨折不愈合的原因有很多。创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害、手术过程中过多剥离软组织，导致骨折修复所需的营养供应中断，影响骨折的愈合。骨折处的牵引、固定不牢靠、软组织嵌入、骨折愈合前过度活动，也可能导致不愈合[1]。此外，吸烟也可能影响骨折愈合。
畸形愈合：因为肩关节的活动范围大，日常生活中大部分姿势不需要肩关节完全的活动度，因此骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也对伤肢的活动功能影响不大。但对于年轻患者，由于畸形愈合导致的肩关节活动差、撞击、旋转受限是不能接受的。对于移位严重且不稳定的骨折，如治疗不能达到骨折功能复位的要求，则会严重破坏上肢生物力学关系，肩部可能遗留较大的疼痛和活动障碍，影响生活质量。
肱骨头缺血性坏坏死：发生于肱骨关节面和结节交界处的肱骨解剖颈骨折、移位的粉碎性骨折，可能会导致肱骨头的供血血管断裂或堵塞，引起肱骨头缺血坏死。
肩、肘关节功能障碍：伤后关节周围疤痕或移位的骨块、畸形愈合造成肩关节活动时的撞击，或有腋神经损伤、肩袖撕裂等合并症，会导致肩关节功能障碍。此外，治疗过程中固定时间过长也会出现肩肘关节僵硬、活动受限。
病因
肱骨近端骨折最常发于老年骨质疏松患者，多由低能量暴力导致。而发生于年轻人的肱骨近端骨折多由于高能量暴力所致，常合并有严重的软组织损伤和骨折移位。
肱骨近端骨折的常见原因有哪些？
年轻人多由强烈的直接损伤造成，例如体育竞技、交通事故中的跌倒或撞击。
老年人可以因轻微的直接创伤或上肢伸展位跌倒引起。
轻微创伤引起的病理性骨折（多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤、骨代谢性疾病等）。
哪些人容易发生肱骨近端骨折？
年轻人多是高能量损伤，如交通事故等，通常骨折-脱位更明显，常合并明显软组织损伤，并多伴有其他多发性创伤。
老年人多是低能量损伤，特别是有骨质疏松的老年女性在跌倒后上肢伸出支撑，更容易发生此类骨折。
也可能在电击伤或癫痫发 我们中。
肿瘤患者，如多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤。
就医
如受伤后出现肩部疼痛、活动受限、肩部畸形、肿胀，甚至活动时能够听到骨头摩擦的声音，应及时到医院就诊。如合并肢体麻木、无力、发冷等症状，更应立即就医。
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
伤后出现肩部疼痛、活动受限、肩部畸形、肿胀。
肩部活动时能够听到骨头摩擦的声音。
合并肢体麻木、无力、发冷等症状。
建议就诊科室
骨科。
医生如何诊断肱骨近端骨折？
医生主要通过外伤史、临床表现和影像学检查，进行确诊和分型，检查一般包括 X 线片及 CT，必要时需要行 MRI（磁共振）检查。
具体介绍相关检查：
体检：肩部肿胀，压痛，可有轴向叩击痛，肩关节主动和被动活动均受限，伤后 1 天以上者可见肩部、胸壁等部位皮下淤青。
影像学检查：X 线片能发现骨折线、骨折移位的方向、肩关节的对和关系。CT 特别是三维重建 CT 能进一步显示骨折细节，关节面有无累及、骨折移位的具体方向、骨质是否有缺损等。在怀疑存在肩袖损伤或者 X 线和 CT 都不能明确诊断时，需进行 MRI 检查。
动脉造影、CT 动脉成像：怀疑存在腋动脉或其他大动脉损伤时，可采用该检查。
肌电图：当可能存在臂丛神经损伤时，可进行肌电图检查，或者用肌电图检查随访神经恢复的情况。
医生可能询问患者哪些问题？
伤前是否存在头晕、晕厥、肢体感觉活动异常等？
怎么受伤的？
受伤后有哪些症状？
是否合并和骨折不相关的症状，如胸痛、呼吸困难、头晕、头痛等？
是否有其他疾病史？
是否在服用抗血小板药、活血药、降糖药等？
患者可以咨询医生哪些问题？
需要做哪些检查？
需要采用何种治疗方法？
平时的用药是否需要调整？
有什么方法预防再次骨折？
会留下后遗症吗？
治疗过程中需要注意什么？
治疗
分为非手术治疗和手术治疗。如果患者年龄过大、合并内外科疾病，导致不能耐受麻醉和手术的，可以非手术治疗。但要注意的是，采取非手术治疗的患者应定期到医院拍片复查（建议至少伤后一周、二周各来一次），如在保守治疗期间出现移位加重，则需要进行手术治疗。骨折移位明显、有不稳定倾向、对肩关节功能要求高或希望早期活动的患者，可采用手术治疗。手术方式包括复位后钢板螺钉或髓内钉内固定，以及肩关节置换术[2]。
非手术治疗
部分骨折无移位或者轻微移位、年纪大伴有较多内科病的患者，可以采用保守治疗，多使用肩手吊带或者石膏悬吊固定制动 4~6 周，视骨折愈合情况进行患肢功能锻炼。如骨折稳定性很好，可在一周内开始钟摆式功能锻炼[2]。
肱骨近端骨折中 80% 属于无移位或微小移位型，这部分骨折采用保守治疗，可取得满意的疗效。
手术治疗
手术方法一般分为内固定术和关节置换术，目前多数主张进行内固定术。少数严重骨折、无法修复的老年患者采用关节置换术。
对于年轻患者来说，首选是内固定。而对于老年人来说，需要考虑的情况更多一些。当老年患者合并严重的粉碎性骨折时，就可以选择肩关节置换，将粉碎的骨质去除，更换为人工肩关节；如果因为各种原因不能或者不愿意做人工肩关节置换，而选择做切开复位内固定手术的，则必须尽可能的把移位的骨块复位，提供充分稳定的内固定。
内固定术多数采用肱骨近端锁定板进行固定，该锁定板能够提供牢固的固定和支撑，患者术后能够早期进行患肢功能锻炼，促进康复。特别对合并有骨质疏松的老年患者有重要意义。
康复治疗[3]
采取非手术治疗的患者，通常骨折较稳定，断端对位较好，但往往患肢也是需要肩带或支具的。肘部腕部手部的活动也是可以随意活动，但要主要不要影响到肩部。通常 3 周左右，骨折有了初步愈合，才开始由被动到主动的肩部活动训练。对于肌力训练，和做内固定的一样，可以很早就通过等长收缩的方式来做锻炼，以期预防肌肉萎缩、关节粘连。
康复训练应尽早开始，术后一旦疼痛的症状缓解之后，就可以进行适当的功能锻炼。
术后当天麻醉过后即可进行手肘的活动，包括握拳、前臂的旋转以及肘关节的伸屈活动，要求所有关节活动都要达到最大范围。活动应在肩关节得到有效保护的情况下进行，一般为上臂贴于体侧，并一直持续到康复结束。同时为了预防上肢的肿胀，术侧的肢体应保持远端高于心脏，以促进血液和淋巴回流。
术后 1 周开始被动活动肩关节，钟摆及环转练习。弯腰 90 度，后背与地面平行，患侧手臂放松，在健侧的带动下进行前后左右四个方向的摆动，每个方向活动到稍微痛的角度即可换方向。
术后 2 周内，肩周的肌力训练以等长收缩为主，通过健侧肢体或他人提供适度的阻力，术侧肩部发力做抬起、后伸、外展、内收的动作趋势，要求肌肉有收缩，但是关节没有活动，只是绷紧。
术后 2~6 周，锻炼时去除肩带，在健侧或外力的帮助下，主动参与活动肩关节，做肩关节各个方向的活动，直到逐渐恢复正常活动范围。在体侧和肩外展 90 度的情况下，加强肩关节旋转的动作，包括内旋和外旋的动作。比如可以做摸后背，摸对侧耳朵和摸后脑勺的动作，每天 2~3 次，每次 10~20 下。同时可以做患者前爬墙和侧面爬墙的训练。
术后 6 周~3 个月，继续以上练习，主动活动肩关节，逐渐开始负重，可以使用弹力带抗阻做肩周肌群的收缩训练。可以适当的做一些家务，尽早回归家庭生活。
建议术后每 2~4 周拍肩关节正位及腋位片，了解骨折愈合情况。
疾病发展和转归
大多数肱骨近端骨折属于比较稳定的骨折，可通过保守治疗及早期规范的功能锻炼，获得较满意的功能。不稳定肱骨近端骨折往往需要手术治疗，但肩关节术后规范的功能锻炼，对肩部功能的恢复同样具有非常重要的影响。
日常注意
手术患者往往通过内固定来维持骨折的稳定性，而保守治疗的患者应有相应制动措施，确保骨折不再移位，使患者能够自如地进行肩关节的功能锻炼。
具体日常注意事项如下：
术后须保持切口干燥，如果必须洗澡，用防水塑料膜包裹在辅料外层。
请勿使用患侧手臂支撑从床上或椅子上起身。
3 周内不在浴缸里站立，以防滑倒时患肢不能支撑。
最好每隔 2~3 个小时进行一次功能锻炼。
在术后 2~3 周内，不做锻炼期间佩戴悬吊带。
术后/伤后 6 周内，请勿用患肢拿重的东西。
6 周内不能驾驶。
至少 10 周内不能游泳。
定期门诊随访。
预防
最主要的是预防跌倒，在老年的活动场所注意防护措施，如穿防滑鞋，铺设防滑垫，增加侧边扶手等。对于有骨质疏松的患者，应进行规范的抗骨质疏松治疗。