概述
产后出血（Postpartum Hemorrhage）是指产妇顺产后 24 小时内失血超过 500 毫升；或剖宫产后超过 1000 毫升。这是分娩过程中的严重并发症，是我国孕产妇死亡的首位原因[1]。事实上，绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可以避免的，而关键就在于早期诊断和正确处理。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组在 2014 年发布了《产后出血预防与处理指南》，旨在规范全国妇产科的产后出血防治工作[2]。
产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。事实上，所有孕产妇都有可能发生产后出血，而伴有一种或多种高危因素者则风险更高[2]。
临床相关风险包括年龄上升、孕次增加、未经规范的孕期检查、既往子宫手术史或胎盘粘连史、胎儿相关的各种异常情况、分娩时通过手术或医疗操作助产、伴有各种心血管或肝脏疾病、先天性或药物性凝血功能障碍[1][2]。
产后出血的典型症状是阴道出血、严重贫血、脸色苍白、头晕烦躁[1]。如果失血情况未能得到及时、有效的控制，孕产妇将会出现失血性休克，甚至可能有致命危险[1]。
无论产妇是突发产后大出血，还是持续、不断的少量出血，都要及时告知医生，开展相应的救治措施[2]。临床医生基于患者的病史、体征、大致失血量，以及妇科检查和实验室相关检测，可得出诊断结论，并初步判断产后出血的基础病因[2]。
临床医生会根据孕妇产后出血的具体病因，实施相应的处置方案。积极控制基础疾病，尽快止血，维持患者的生命体征稳定。初始阶段医生会采用宫缩剂、持续性子宫按压等保守措施尝试止血。如果上述治疗方案无效，患者出血状况非常严重或属于难治性产后出血，则需要施行外科手术、介入治疗甚至切除子宫以达到止血的目的[2]。
患者应适当休息，补充足够的蛋白质、维生素和热量，并积极治疗基础疾病[4]。
孕妇在妊娠期间要定期检查，及早发现各种产后出血的高危因素，及早采取防治措施[2]。
症状
产后出血有哪些临床特征？
产后出血患者的主要临床特征包括：阴道持续出血、严重贫血和失血性休克的相应表现[1]。
产后出血的临床标准[2]：
顺产后 24 小时内失血超过 500 毫升；
剖宫产后 24 小时内失血超过 1000 毫升；
严重产后出血的临床标准：顺产后 24 小时内失血超过 1000 毫升[2]。
产后出血可导致哪些并发症？
如果失血情况未能得到及时、有效的控制，孕产妇将会出现严重的并发症[1]。
失血性休克
凝血功能紊乱
严重贫血
某些孕产妇若在妊娠期间伴有高血压、贫血、脱水等情况，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的并发症[2]。
病因
产后出血是什么原因引起的？
产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。
子宫收缩乏力
这是产后出血最常见的原因，与子宫收缩乏力相关因素包括[2]：
全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等。
产科因素：
产程：急产、产程延长或滞产、试产失败等；
产科并发症：子痫前期等。
子宫因素：
羊膜腔内感染；
子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等；
子宫肌壁损伤；
子宫肌瘤；
子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。
药物因素：
过量使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。
产道损伤[2]
子宫颈、阴道或会阴裂伤；
剖宫产子宫切口延伸或裂伤；
子宫破裂；
子宫体内翻。
胎盘因素[2]
胎盘植入——胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接；
胎盘滞留——膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；
凝血功能障碍[2]
血液系统疾病——原发性或药物性血小板减少；
严重的肝脏疾病；
产科相关弥散性血管内凝血。
产后出血的危险因素有哪些？
事实上，所有孕产妇都有可能发生产后出血，而伴有一种或多种高危因素者则风险更高[2]。临床与产后出血具有相关性的风险因素包括[2][3]：
年龄：年龄越大，出血风险越高；
肥胖、或营养不良
孕次：孕次增加，子宫功能衰退；
既往子宫手术史；
既往有胎盘粘连史；
合并子宫肌瘤或子宫腺肌症
分娩时通过手术或医疗操作助产；
胎儿及胎儿附属物相关的各种异常情况，例如巨大儿、羊水过多、多胎妊娠、、前置胎盘；
伴有各种心血管疾病，例如糖尿病、高血压；或是较为严重的肝炎、肝硬化；
伴有先天性或药物性的凝血功能障碍；
未经规范的孕期检查，未能及早防范或控制相关病情。
就医
哪些情况需要及时就医？
产后出血是根据出血量来进行评估，所以无论产妇是突发产后大出血，还是产后持续、不断的少量出血，都要及时告知医生，开展相应的救治措施[2]。
首先医生要评估出血严重程度，及其对患者所造成的影响；
此外，医生还要查明病因，开展针对性的治疗，才能从根本上控制产后出血。
就诊科室
产科
医生如何诊断产后出血？
临床医生基于患者的病史、体征、大致失血量，以及妇科检查和实验室相关检测，可得出诊断结论，并初步判断产后出血的基础病因[2]。
首先医生需要仔细询问产妇的病史、症状，并进行全面体检，评估精神状态[2]。
随后医生会根据各种方法，大致估算总体失血量[2]。
妇科检查：探寻导致出血的病因，评估病情的严重程度[2]。
实验室及影像学检查[1]：
生命体征是否稳定；
血常规和凝血功能是否正常；
肝肾功能是否发生异常变化。
超声发现胎盘残留情况
医生可能询问患者哪些问题？
出血是什么时候发生的？
是持续出血还是间歇性出血？
每次出血的量有多少？
除了阴道出血之外，还有什么不适症状？
是否伴有慢性基础病？例如心血管疾病、凝血障碍或肝硬化？
基础疾病是否遵医嘱进行治疗？采用什么方案治疗？效果如何？
以前是否接受过子宫手术或其他生殖系统的手术治疗？
妊娠期间是否接受规范的孕期检查？是否发现什么异常情况？
患者可以咨询医生哪些问题？
是什么原因导致产后出血？
需要做哪些检测可以确诊？
是否会自行好转？还是会越来越严重？
推荐采用什么方案进行治疗？
是否会造成不良后果？
是否会影响生育功能？
今后应该注意哪些事项？
治疗
临床医生会根据孕妇产后出血的具体病因，实施相应的处置方案,积极控制基础疾病，尽快止血，维持患者的生命体征稳定。
初始阶段医生一般会采用宫缩剂、持续性子宫按压等保守措施尝试止血。如果上述治疗方案无效，患者出血状况非常严重或属于难治性产后出血，则需要施行外科手术、介入治疗甚至切除子宫以达到止血的目的[2]。
有哪些保守方案可用于治疗产后出血？
一般治疗：监测各项指标，尽可能稳定生命体征，同时积极排查出血的基础病因[1][2]。
保持呼吸通畅，必要时会给予氧疗或气管插管；
失血严重者，需输血和补液治疗。
子宫收缩乏力的保守治疗方案[1][2]
药物治疗：
缩宫素
卡贝缩宫素
卡前列素氨丁三醇
米索前列醇
卡前列甲酯栓
麦角新碱
氨甲环酸等
配合宫缩剂可同时施行子宫按摩或压迫法：经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。
对于凝血功能障碍患者，可输注[1][2]：
血小板；
血浆；
纤维蛋白原；
凝血因子。
有哪些手术或介入方案可用于治疗产后出血？
子宫收缩乏力的手术或介入治疗方[1][2]
宫腔填塞术——宫腔水囊压迫或宫腔纱条填塞；
子宫压迫缝合术；
盆腔血管结扎术；
经导管动脉栓塞术；
子宫切除术。
产道损伤的手术治疗[1][2]：
缝合裂伤，清除血肿；
将子宫恢复至正常位置；
子宫下段破裂需立即开腹手术修补；
若无法止血，则考虑子宫切除术。
胎盘因素造成出血的手术治疗[1][2]：
人工轻柔剥离胎盘组织；
刮宫术；
胎盘植入可采用盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除或介入治疗；
若无法止血，则考虑子宫切除术。
日常注意
患者应适当休息，补充足够的蛋白质、维生素和热量，并积极治疗基础疾病[4]。
患者应卧床休息，避免劳累，避免性行为。
继续积极治疗相关基础疾病，改善总体健康状况。
康复期间，应补充足够的营养和热量，以满足身体所需。
遵医嘱服用铁剂，改善贫血状况。
不要随意服用营养品和保健品，以免影响母乳喂养。
如果发现任何再次出血的迹象，一定要及时前往医院诊治。
预防
孕妇在妊娠期间要定期检查，及早发现各种产后出血的高危因素，及早采取防治措施[2]。
孕前或产前积极治疗基础疾病，尽可能确保妊娠期间的总体健康状况。
妊娠期间应定期检查，及早发现各种产后出血的高危因素。
孕妇要和医生充分沟通，了解产后出血的严重危害，配合医生采取防治措施。
高危孕妇最好可以在分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。