概述
本文所讲的女性下生殖道损伤主要是指位置低的软产道裂伤[1]（包括会阴、阴道裂伤，宫颈及更高位置的组织损伤不在本文讲解范围），以及因软产道裂伤导致的发生于会阴、阴道的生殖道瘘[2]。其发生率无确切的数据统计，但有文献报道自然分娩产妇的软产道裂伤发生率在 66% 左右[3]。软产道裂伤导致的最严重的危害是可危及生命的产后大出血[1]；生殖道瘘的危害在于导致局部及全身感染，以及治疗周期长，严重影响生活质量[2]。
常见病因有：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差[1][2]。
软产道裂伤多于胎儿娩出后立即出现，持续性流出新鲜血液；严重者可出现贫血、失血性休克等相应症状[1]。
生殖道瘘表现为尿液或粪便不受控制地从阴道排出，可伴有外阴瘙痒、疼痛，以及尿路感染等[2]。
当产后出现阴道流血、阴道漏尿、阴道排粪等可疑下生殖道损伤症状时，需及时就诊。
软产道裂伤的处理原则是彻底止血、缝合裂伤。阴道血肿者需切开血肿、清除积血，必要时放置橡皮片引流[1]。
无论尿瘘、粪瘘，手术修补是主要治疗方法，通常在患病至少 3 个月后进行；如尝试保守治疗方式，需辅以留置尿管、行膀胱造瘘引流等措施[2]。
患者要注意加强营养，保持局部清洁，积极配合治疗。
产道裂伤难以预防，但注意产前保健、及时纠正贫血、凝血功能异常、做好输血准备等可以预防产道损伤导致的大出血。
对于生殖道瘘，预防措施有：延长输尿管留置时间；分娩时保护会阴，避免 Ⅳ 度裂伤的出现；会阴缝合时避免损伤直肠等。
症状
软产道裂伤的表现有哪些[1]？
软产道裂伤的主要表现为胎儿娩出后阴道出血，严重者可出现贫血、失血性休克的相应症状等，包括：
胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红；
阴道疼痛；
头晕；
面色苍白；
烦躁不安；
皮肤湿冷；
脉搏细速（脉搏变窄变细、速度变快）。
需要注意：
软产道裂伤不仅可导致下生殖道损伤，还可累及子宫及周围组织，导致相应的严重病变；
软产道裂伤是导致产后大出血的原因之一，后者是导致产妇死亡的首要原因。
生殖道瘘的表现有哪些[2]？
部分产妇可因下生殖道损伤而出现尿瘘、粪瘘，表现主要有：
尿液或粪便不受控制地从阴道排出
外阴瘙痒
外阴疼痛
尿路感染
生殖道瘘可伴有局部及全身感染，且瘘口不易愈合，治疗周期长，可能需要多次手术治疗。
病因
导致下生殖道损伤的常见原因有[1][2]：
阴道手术助产：在异常分娩中，比如胎儿体位异常导致的难产，常需要使用吸引器、助产钳等工具，由此导致产道裂伤或生殖道瘘。
巨大胎儿分娩：此时产程常延长，局部组织因长时间大力压迫缺血而坏死，从而形成尿瘘。
急产：指产妇宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程小于 3 小时。由于分娩发生速度过快、产力过强，软产道压力骤然增大易导致裂伤。
软产道静脉曲张：曲张的静脉容易破裂导致出血。
外阴水肿
软产道组织弹性差：尤其多见于高龄初产妇。
就医
哪些情况需要及时就医？
软产道裂伤通常在产妇分娩后即可发生，但也有隐匿性的出血在早期不易被发现，一旦产妇在产后出现如下表现，需及时就诊：
阴道流血、疼痛
肛门坠胀感（血肿形成所致）
血压下降
面色苍白、皮肤湿冷
头晕甚至烦躁不安
存在下列症状时，提示存在生殖道瘘，需要及时就诊：
尿液或粪便不受控制地从阴道排出
外阴瘙痒
外阴疼痛
尿路感染
就诊科室：
产科
医生如何确诊下生殖道损伤？
医生怀疑存在软产道裂伤时，会仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。具体包括[1]：
巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，医生常规检查宫颈有无裂伤；
医生用手指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤、损伤程度及有无活动性出血；
若在阴道触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物，且表面皮肤颜色有改变，可诊断为阴道壁血肿；
医生会根据损伤程度对会阴裂伤分级：
会阴部皮肤及阴道口黏膜撕裂，出血不多，为Ⅰ度裂伤；
伤口达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸，并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多为 Ⅱ 度裂伤；
伤口向会阴深部扩展，肛门括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整为Ⅲ度裂伤；
肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多，为 Ⅳ 度裂伤。
对于生殖道瘘，医生明确诊断的方法包括[2]：
询问病史、手术史、漏尿漏粪发生时间及表现；
检验漏出液与尿液成分对比；
亚甲蓝试验、靛胭脂试验明确瘘口位置；
膀胱镜、输尿管镜检查直视瘘口；
直肠指诊检查粪瘘的瘘口（有时会用探针辅助）；
钡剂灌肠检查；
消化内镜检查。
医生可能会问哪些问题？
胎儿是否顺产？出生时体重是多少？
有没有使用吸引器、助产钳？
是否存在贫血、凝血功能异常等情况？
是否有阴道漏尿、排粪的表现？需详细描述具体情况。
局部是否红、肿、疼痛？是否合并发热等感染症状？
需要重点向医生咨询的问题
是什么原因导致的下生殖道损伤？
目前损伤的程度重不重？
这种损伤对机体主要的危害是什么？
如何治疗这种损伤？
治疗期间的注意事项有哪些？
治疗
女性下生殖道损伤的治疗以外科手术为主，同时常需应用抗菌药物防治伤口感染[1][2]。对于软产道裂伤，需要彻底止血、清除可能存在的积血、缝合裂口[1]；对于生殖道瘘，根据漏尿、排粪等具体类型不同，处理的方式也略有不同，最终目的都是选择恰当的时机施行手术修补瘘口[2]。
软产道裂伤的治疗[1]
软产道裂伤的治疗方法是彻底止血、缝合裂口，医生一般会遵循如下原则进行手术操作：
按解剖层次缝合各层，不留死腔；
软产道血肿需切开血肿、清除积血，然后彻底止血缝合；
有时需放置橡皮片引流。
阴道和会阴裂伤可向深处延伸，累及的部位不同，处理也有所不同：
若宫颈裂伤小于 1 厘米且无活动性出血者一般不需缝合，若裂伤大于 1 厘米且有活动性出血应缝合；
若裂伤累及子宫下段，常需开腹修补，且缝合时有可能损伤膀胱和输尿管。
生殖道瘘的治疗[2]
手术修补是主要治疗方法：
尿瘘的手术治疗通常会在患病至少 3 个月后进行；
医生一般会压迫坏死性粪瘘，并在患病 3～6 个月后再手术修补；
对于尝试非手术治疗者，通常须留置尿管，后期改为膀胱造瘘引流。
日常注意
加强营养，保持局部清洁，积极配合治疗。
预防
产道裂伤难以预防，但医生会通过下列措施尽量避免产道损伤导致的大出血以及大出血引起的严重后果：
注意产前保健，及时纠正贫血、凝血功能异常；
产前检查血型，有产道损伤高危风险者提前配血；
及时建立静脉通道以备紧急输血。
对于生殖道瘘，医生主要通过如下措施加以预防：
疑有尿瘘者，留置输尿管 10 日。
分娩时保护会阴，避免 Ⅳ 度裂伤的出现。
会阴缝合后常规肛门指诊，若发现有缝线穿透直肠黏膜，立即拆除缝线重新缝合。