概述
昏迷（coma）是一种持续的无意识状态，是指患者出现认知、觉醒及知觉丧失，持续1个月以上被称为长期昏迷。患者虽然活着，但看起来像在睡觉。然而与深度睡眠不同的是，昏迷的患者不能被任何刺激所唤醒，包括疼痛刺激。
昏迷是脑部损伤导致的，而脑部损伤的原因有很多，例如颅内压升高、脑出血、脑缺氧或脑内毒素累积。这种脑损伤可能是暂时的、可逆的，也可能是永久性的。
昏迷的治疗方法取决于病因，及时诊断病因对于治疗至关重要。一般情况下，昏迷者会在重症监护病房接受严密监护和治疗。恢复的可能性取决于昏迷的病因、病症能否被纠正以及昏迷的持续时间。有些昏迷者可以恢复至原有状态，有些则可能会永久残疾或永远不能恢复意识。
近年来，随着医疗技术和水平的提高．各种原因导致的重度脑损伤昏迷的患者获得了更多的诊疗机会。但持续昏迷、植物状态患者的医疗费用巨大．给患者家庭及社会带来巨大的经济压力。
症状
昏迷是脑部损伤导致的，而脑部损伤的原因有很多，例如颅内压升高、脑出血、脑缺氧或脑内毒素累积。这种创伤可能是暂时的、可逆的，也可能是永久性的。50%以上的昏迷与头部创伤或大脑循环系统紊乱有关。
哪些情况可能导致昏迷？
头部创伤：头部创伤可导致大脑水肿和/或出血。当创伤引起脑水肿时，液体会向上推挤颅骨。水肿最终可能会导致大脑向下挤压脑干，从而损伤网状激活系统(RAS) ——大脑中负责觉醒和感知的部分。
脑肿胀：脑组织肿胀时甚至可能不出现剧痛感。有时缺氧、电解质紊乱或激素原因都能引起水肿。
脑出血：脑出血可能会因为受伤侧的脑部发生肿胀和受压而导致昏迷。这种压迫会引起脑组织移位、脑干和网状激活系统(RAS)的损伤。高血压、脑动脉瘤和肿瘤是引起脑出血的非创伤性因素。
血糖过高或过低：当糖尿病患者的血糖处于极高水平时可能发生昏迷，这种情况称为高血糖症。低血糖症或血糖过低也可造成昏迷，通常在纠正血糖水平后可以逆转。
脑缺氧：氧气对于脑功能必不可少。心脏骤停导致脑内血流和氧气突然中断，称之为低氧或缺氧。经过心肺复苏(CPR) 救治后，心脏骤停的幸存者常处于昏迷状态。溺水或窒息时也会发生缺氧。
脑部感染：如脑膜炎或脑炎等中枢神经系统感染也会引起昏迷。
毒素：如果机体功能异常，体内正常存在的物质可能会不断累积到毒性水平。例如，由于肝脏疾病而产生的氨、严重哮喘发作时生成的二氧化碳或肾衰竭时产生的尿素，都可能在体内累积到毒性水平。大量的毒品和酒精也会干扰大脑神经元的功能。
癫痫：单次癫痫发作很少引发昏迷。但持续性癫痫——称作癫痫持续状态——可以引发昏迷。反复癫痫发作会妨碍大脑在癫痫发作间歇期的恢复，这会导致持续的无意识和昏迷。
昏迷有哪些常见类型？
中毒性脑病：这是一种大脑功能紊乱的急性疾病，伴有意识模糊和/或精神错乱的症状。这种疾病通常是可逆的。中毒性脑病的病因多种多样，包括系统性疾病、感染、器官衰竭和其他病症。
缺氧性脑损伤：这是一种由大脑缺氧导致的脑部疾病。缺氧几分钟就能导致脑组织细胞死亡。缺氧性脑损伤可能由心脏病发作（心跳骤停）、头部损伤或创伤、溺水、过量用药或中毒引起。
持续性植物状态（植物人）：这是一种严重的无意识状态。患者对其周围环境没有意识且不能自主活动。在持续性植物状态下，部分人可能会渐渐苏醒，但没有更高级的脑部功能。植物人仍有呼吸、体循环和觉醒周期。
闭锁综合征：这是一种严重的神经性疾病。患者除了眼部肌肉外全身瘫痪，但仍然保持清醒、警觉和正常的思维。
脑死亡：这是指一切大脑功能不可逆地停止。脑死亡可能是由任何的大脑持续性或广泛性损伤引起的。
医学诱导：这种暂时性的昏迷或深度无意识状态是在受伤后用来保护大脑防止水肿的。患者接受一定控制剂量的麻醉剂，引起感觉和意识的缺乏。随后医生会密切观察患者的生命体征。这种方法仅在医院重症监护病房中使用。
病因
临床上重度脑功能受损的患者病情危重，无法实施各种大型检查，因此通过临床观察评估患者预后显得尤为重要。此外还可能进行神经电生理检查（如脑电图）、血清生化检查、影像学检查以及脑血流检查等。医生如何对昏迷者进行检查和评估？临床观察评估
格拉斯哥昏迷量表(GCS)：包括睁眼、运动反应、言语反应3项评分。评分越高，提示预后状况可能越好。GCS已被广泛应用于不同病因所致中枢神经系统损伤和意识障碍状态的评定。
神经电生理检查
脑电图(EEG)：有助于监测脑功能，对预测预后有很大的价值。
诱发电位(EP)：EP是神经系统在感受外来或内在刺激时产生的生物电活动。用于评估昏迷患者脑功能的EP主要包括脑干听觉EP(BAEP)、体感EP(SSEP)和事件相关电位(ERP)。
血清生化检查
血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白和白介素(IL)-8为脑损伤的标志。
影像学检查
CT、MRI的液体衰减反转恢复序列(Flair)、弥散加权成像(DWI)和灌注磁共振(pMRl)、磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机体层摄像(PET)等可用于昏迷患者预后的评价。
脑血流检查
经颅多普勒超声(TCD)：是目前唯一可用的无创检测脑血流动力学变化的方法，临床上TCD多用来检测蛛网膜下腔出血、颅内压增高以及评估脑死亡。
就医
昏迷的治疗方法取决于病因。昏迷患者身边的人应尽可能多地向医生提供信息以帮助医生明确原因。及时诊断病因对于治疗至关重要。例如，如果脑部存在感染，就需要立即使用抗生素，而低血糖昏迷发生时需要注射葡萄糖。手术也能减轻由脑水肿导致的颅内高压，也可用于切除肿瘤。某些药物也有助于缓解脑水肿。例如，必要时可给予药物来停止癫痫发作。
一般来说，除了对因治疗，昏迷的治疗更重要的是支持性治疗。昏迷者会在重症监护病房接受严密监护，并且在病情改善之前往往需要连续的生命支持。
昏迷后可以完全康复吗？
昏迷的预后因病情而异。恢复的可能性取决于昏迷的病因、病症能否被纠正以及昏迷的持续时间。如果病症可以被解决，昏迷者常能恢复到自己原来的功能状态。然而，有时大脑损伤严重，昏迷者可能会永久残疾或永远不能恢复意识。
对昏迷者的恢复进行预测是很难的。恢复情况因人而异，最好去咨询医生。一般来说，昏迷时间越长，预后越差。即便如此，仍有许多患者在昏迷几周后就能醒来，但是有些可能会落下严重的残疾。
如何对长期昏迷患者进行催醒治疗？
关于严重颅脑创伤后长期昏迷的催醒治疗至今尚缺乏足够的证据。目前主要采取的治疗方法包括：
高压氧治疗：高压氧是颅脑创伤长期昏迷患者治疗的可选手段。我国高压氧舱设施分布广泛，为昏迷患者提供了方便的治疗途径。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，同时可以通过降低血管通透性控制脑水肿。
药物治疗：长期昏迷患者在临床上可以选用的药物种类较多，但尚无较强的循证医学证据推荐有显著效果的药物。
电刺激治疗：电刺激治疗对昏迷患者伤后6个月的意识恢复有促进作用，其方法简便、安全，可以在伤后早期使用。
如何对长期昏迷患者进行康复治疗？
严重颅脑创伤患者的康复治疗是一个复杂的多学科协作过程，除了需要严格按照昏迷患者护理常规加强护理以及尽早引人家庭亲情关怀之外，整个过程需要综合的临床管理。
营养管理：合理充分的肠内营养可以降低感染机会，减少外伤后并发症的发生。对于无法吞咽的患者可通过鼻胃管或鼻肠管为患者提供营养，内镜下经皮胃造瘘术管饲也是一种安全、有效的提供营养的方法。
括约肌控制：使用导尿管或使用外接的套袋或吸收护垫，以避免长期留置导尿的并发症。可以使用润滑剂辅助排便，来解决便秘和肛门失禁的问题，通过营养学配方给予患者富含膳食纤维的平衡性饮食，会对排便产生更好的作用。
预防感染：胃造瘘术管饲患者的肺部感染机会比鼻胃管饲低。保持良好的口腔卫生可以预防通过吸入细菌而引起肺部感染。减少使用导尿管可以预防尿路感染，以及由此导致的肾脏或血液的感染。
药物治疗监测：颅脑创伤长期昏迷患者所使用的很多药物都是用来控制颅脑创伤后的临床症状，如癫痫、肌肉痉挛、肌张力增高和膀胱功能异常等。这些药物的不良反应通常会影响脑的功能，要尽量控制并减少药物的不良反应。
合并症的处理：有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。
颅脑创伤并发症的预防与处理：及时发现并处理脑积水，注意预防褥疮和肢体废用导致的骨质疏松，积极防治下肢深静脉血栓和肺栓塞。
维持坐姿：坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持最佳体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。
肌张力的控制与畸形的预防：绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高，导致肢体畸形或挛缩。可通过以下几种方法降低肌张力：
防止有害性刺激。
保持有良好支撑的体位。
口服解痉药物(例如巴氯芬)。
肌肉注射肉毒杆菌毒素。
鞘内输注巴氯芬或者行脊髓运动神经根横断。
同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治疗。