别称
硬膜外感染
概述
硬脊膜外脓肿（SEA，简称“硬膜外脓肿”）是发生于椎管硬脊膜外腔中，脂肪组织及静脉丛的化脓性感染。
硬膜外脓肿是较为少见的疾病，发生率大约为（0.2~2）/1 万住院患者[2]，研究显示，男性发病率较高，多发生于 30 岁以上，但近年来的研究显示 ，SEA 的发病率有所上升，这可能跟人口老龄化、椎管内手术增多、药物滥用和免疫缺陷综合症有关[1]。
危险因素包括：
基础疾病，如糖尿病、酗酒、免疫功能缺陷等；
脊柱异常或侵入性椎管内操作史，如退行性关节炎、创伤、手术、腰椎穿刺等；
潜在的局部或全身感染病灶，如皮肤和软组织感染、骨髓炎、尿路感染、败血症等[3]。
一般可分为 4 个阶段：
以腰背疼痛和发热等表现为主，缺乏特异性；
以神经根疼痛的表现为主；
以神经功能障碍的表现为主；
肢体瘫痪。
硬膜外脓肿最常见的临床表现包括：腰背部症状、全身症状和神经功能障碍[4][5]。腰背部症状以剧烈疼痛、活动受限为主；全身症状主要是发热等全身炎症反应；神经功能障碍主要是：躯体感觉、运动异常，大小便障碍。
硬膜外脓肿的治疗目前尚无相关指南，治疗方法包括手术、抗生素、对症支持治疗[1][6]。药物治疗的关键是足时、足量、敏感抗生素治疗[6]。手术目的主要包括，清除感染灶、神经减压、获取病灶组织、重建脊柱稳定性和缓解疼痛。
当发现腰背疼痛和异常炎症时，尤其对于合并有危险因素的患者，或有全身感染并出现脊柱剧烈疼痛或神经症状时，就要高度怀疑硬膜外脓肿，应及早诊治，尽量避免不可逆的后遗症[1][6]。
预防手段包括：规范控制基础疾病；及时并正规治疗感染性疾病。
预后与诊治时机、神经功能缺失时间、基础疾病控制情况和脓肿部位等有关[1]。尽早诊断尽早就诊有助于改善预后。
症状
硬膜外脓肿最常见的临床表现包括：腰背部症状、全身症状和神经功能障碍[4][5]。
硬膜外脓肿的常见症状有哪些？
硬膜外脓肿的常见症状包括：
腰背部症状：包括腰背部疼痛、压痛、叩击痛、活动受限乃至体位固定、拒绝搬动等，程度剧烈。据统计，腰背部疼痛是硬膜外脓肿的症状中最普遍的症状[1][6]。
全身症状：可表现为发热、寒战等全身炎症反应，以发热最多见[1]。
神经功能障碍：可包括胸部、腹部、双下肢疼痛、麻木等感觉障碍，双下肢无力等随意运动障碍，肛门括约肌障碍或尿失禁等大小便功能障碍，具体取决于病变节段和病变范围等病变具体情况。神经功能损伤并不早期出现，但出现后会快速加重，容易错过治疗的机会，因此须尽早诊断、尽早治疗[6]。
硬膜外脓肿可能会引起哪些并发症？
硬膜外脓肿的病程进展一般分为四个阶段[1][7]。
第一阶段：以病变相应节段严重的腰背疼痛和发热等表现为主，缺乏特异性，但此时不能掉以轻心，须及时就医[6]。
第二阶段：以神经根疼痛的表现为主，向病变相应节段的神经根支配区放射。
第三阶段：以神经功能障碍的表现为主，包括双下肢感觉功能减退、双下肢无力等随意运动障碍，以及肛门括约肌障碍或尿失禁等大小便功能障碍。
第四阶段：肢体瘫痪。
病因
硬脊膜外脓肿是发生于椎管硬脊膜外腔中，脂肪组织及静脉丛的化脓性感染，致病菌以革兰氏阳性球菌多见，其中以金黄色葡萄球菌最为普遍。但近年来，耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）导致的发病逐渐增多，革兰氏阴性菌、其他非典型病原体也可导致硬脊膜外脓肿[1][3][4][8]。明确致病菌对于选用合适抗感染治疗有十分关键的指导意义。
硬膜外脓肿的常见原因有哪些？
硬脊膜外脓肿主要形成途径有：
血行播散；
临近感染灶直接蔓延；
医源性传播。
其造成脊髓功能损伤的机制目前普遍认为：
椎管内肉芽组织形成对脊髓产生机械性压迫；
炎症累及椎管内静脉丛或导致血管内炎性血栓形成，影响脊髓血运，导致脊髓缺血[1]。
哪些人容易患硬膜外脓肿？
患有一个或多个基础疾病，如糖尿病、酗酒、免疫功能缺陷、肝肾功能不全、慢性尿路感染等[3]。基础疾病可明显降低抗感染能力，局部感染后容易发展成菌血症，增加本病发病率[6]。
脊柱异常或侵入性椎管内操作史，如退行性关节炎、创伤、手术、刺激装置放置、导管放置、药物注射等[3]。
潜在的局部或全身感染病灶，如皮肤和软组织感染、骨髓炎、尿路感染、败血症、静脉留置管路、静脉药物注射、针灸和纹身、硬膜外阻滞等[3]。
就医
此病较少见，临床上常有漏诊、误诊，易造成不可逆的后遗症[6]。尽早正规就诊、尽早正规治疗是硬膜外脓肿治疗的关键，有助于改善预后[1]。
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
当发现腰背疼痛和炎症状态时，应高度警惕硬膜外脓肿的发生，尤其是合并有上述危险因素者，应尽早接受正规诊治[1]。
全身感染者若出现脊柱剧烈疼痛或神经症状，就要高度怀疑本病，及早诊治，尽量避免不可逆的后遗症[6]。
建议就诊科室
脊柱外科
神经外科
医生如何诊断硬膜外脓肿？
对于腰背疼痛和异常炎症的患者，尤其是合并有上述危险因素者，医生会结合临床表现、实验室检查、影像学检查[1]，必要时进行硬膜外穿刺或椎管探查术，以明确诊断。
具体介绍相关检查：
抽血化验炎性指标：包括 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例等，反映全身炎性反应，并在一定程度上帮助鉴别是否为感染性疾病与致病原，必要时需要多次复查抽血化验，以掌握炎性反应的实时变化。
抽血行血培养及药敏试验：血培养可以明确菌血症及致病菌，药敏试验可用于指导制定抗生素治疗方案。但此类检查的阳性率不高，必要时需要多处、多次进行抽血化验，以提高阳性率。一般认为，在应用抗生素前且于高热时进行抽血，可提高阳性率。
影像学检查：核磁共振（MRI）是怀疑硬膜外脓肿时的首选检查，不仅仅是无创检查，而且可以显示病灶及周围组织情况。如无禁忌可行增强 MRI 检查，这对于医生有较大的指导作用。X 线、 电子计算机断层扫描（CT）对于反映骨质情况和脊柱稳定性有较大优势。
基础疾病相关检查：包括空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血清蛋白情况等，反映有无基础病的危险因素及基础病的控制情况。
入院常规术前检查：心电图、心脏超声、胸片、肝肾功能等，用于排除手术禁忌症、用药禁忌症，保障生命安全。
感染源相关检查：怀疑尿路感染时，可行尿常规、尿培养检查；怀疑感染性心内膜炎时要行心脏超声检查；怀疑结核或呼吸系统感染时行胸片、胸部CT检查，用于筛查感染源。
皮试：确定抗生素治疗方案后，对于某些特殊抗生素须进行皮试，排除抗生素过敏，保障生命安全。
相关检查：对于已有神经症状的患者，必要时可行肌电图（EMG）、运动神经传导速率（MCV）、运动神经传导速率（SCV）、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）等神经电生理检查，可反映脊髓、神经根、外周神经等神经病变情况，对于鉴别诊断有一定的指导作用。
鉴别诊断相关检查：本病发病早期特异性症状较少，影像学表现与肿瘤、结核相似，需进行相关鉴别诊断。包括胸片、胸部 CT、痰涂片、痰培养、结核菌素试验（PPD）、血清结核抗体检测、淋巴细胞培养+γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）、结核杆菌 DNA、肿瘤标记物等检查，具体由医生结合临床进行判断。
必要时进行硬膜外穿刺或椎管探查术，取脓液行脓液培养及药敏试验，并行病理检查以明确病灶组织性质。该检查方法能够直接获得病灶组织且能指导治疗，但属于有创检查，同时有引起硬膜内感染和颅内感染的可能，有一定风险。需要医生结合患者的具体实际（如病灶位置、病灶大小、患者基础情况等），权衡利弊后再决定是否采取。
医生可能询问患者哪些问题？
您腰痛多长时间了，起病缓急，有无诱因病因。
您的腰背部疼痛是否为持续性、做什么时会加重以及缓解。
您的全身有无潜在感染源，如有无咳嗽咳痰史，有无皮肤软组织感染，有无尿频尿急尿痛，有无牙痛，有无寒战、高热等。
您有无上述基础疾病，如有平时控制的怎么样。
您是否伴有神经症状，如下肢麻痛、无力、大小便异常等。
您有无脊柱畸形等脊柱异常。
您有无侵入性椎管内操作史，如脊柱手术、神经根阻滞、腰穿等，如有尽可能详细地提供侵入性椎管内操作的资料。
您有无在其他地方因此病就诊，当时的做了什么检查，诊断是什么，具体进行了什么治疗，如有尽可能详细地提供既往就诊治疗资料。
您的饮食、胃口、睡眠、大小便等一般情况如何。
患者可以咨询医生哪些问题？
我是由于什么原因导致的硬膜外脓肿？
我需要做些什么以便配合诊治？
我需要做哪些检查？
我可以采用什么治疗方案？
我的医保能否报销？
我需要治疗多长时间？
我的病能治愈吗？会复发吗？
这个病有并发症和后遗症吗？我应该如何预防？
治疗期间我应该注意哪些事项？
治疗后我是否需要复查？需要复查哪些项目？要复查多长一段时期？
我是否需要调整某些生活习惯？
基础疾病我需要怎么进行规范控制？需要前往哪些专科进行治疗？
治疗
硬膜外脓肿的治疗目前尚无相关指南，治疗方法包括手术、抗生素、基础疾病治疗、对症支持、康复锻炼等[1][6]。
药物治疗
药物治疗的关键是足时、足量、敏感抗生素治疗。由于致病菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌等，因此，前期可经验性应用抗生素，并尽早进行细菌学检查；后期根据细菌培养及药敏试验结果，选择性应用敏感药物。如果细菌培养结果为阴性，则可重复行细菌培养[1][6]。
手术治疗
手术目的主要是清除感染灶，减压以解除神经压迫，获取可靠的病灶组织，进行细菌学检查和组织学检查，以明确诊断并指导用药，重建脊柱稳定性和缓解疼痛[1]。
其他治疗方法
基础疾病是本病的三大危险因素之一，规范控制基础疾病是治疗硬膜外脓肿的重要保证[6]。
维持水电解质平衡，及时抽血复查肝肾功能，保障用药安全。
营养神经，可应用甲钴胺等神经营养药，帮助恢复神经功能。
保证营养摄入，抵御感染消耗。
适当镇痛，减轻痛苦。
密切观察病情变化，尤其是应用药物进行保守治疗的患者，一旦出现病情进展应果断采取手术治疗[1]。
康复锻炼治疗，促进神经功能恢复。
规律随访复查，防止复发，复查项目包括抽血检查血常规、炎性指标，核磁共振（MRI）等[1]。
疾病发展和转归
早期诊断、早期治疗可以改善硬膜外脓肿的预后，神经功能缺失时间、基础病控制情况和脓肿部位等均与预后有关[1]。
日常注意
当发现腰背疼痛和异常炎症时，应高度警惕硬膜外脓肿的发生。尤其是合并有上述危险因素者，应尽早接受正规诊治[1]。
全身感染者若出现脊柱剧烈疼痛或神经症状，就要高度怀疑本病发病，及早诊治，尽量避免不可逆的后遗症[6]。
规范控制基础疾病，前往相应专科规律复查随访，并及时调整治疗方案。
规范复诊随访，及早识别复发并及早处理。
遵医嘱应用抗生素治疗，不要自行停药、更换药物、延长用药时间，防止耐药菌产生或发生二重感染。
保证睡眠，加强营养摄入，比如鸡蛋、肉类等，减少疾病消耗，提高身体抵抗力。
自行日常注意做康复锻炼，促进神经功能恢复。
再次出现发热、腰痛时，特别是发生神经症状时，应及时就医，不要自行选用抗生素治疗，更不要拖延。
预防
具体预防方法如下：
规范控制基础疾病，前往相应专科规律复查随访并及时调整治疗方案，减少硬膜外脓肿的危险因素。
如发生牙痛、咳嗽咳痰、发热、尿频尿急尿痛、皮肤软组织脓肿、肛周脓肿等感染性疾病，尤其是对于患有基础疾病的患者（如糖尿病、酗酒、免疫功能缺陷、肝肾功能不全、慢性尿路感染等），需及时前往医院就诊，并在医生的指导下进行正规抗感染治疗。
感谢南方医科大学第三附属医院脊柱外科 朱炜嘉医生 参与本文撰写