别称
肝腹水
概述
任何病理状态下导致的腹腔积液量增加超过 200 ml，称为腹水。腹水是肝硬化常见的并发症之一。腹水形成是肝硬化失代偿的重要标志，如未得到有效治疗，其 5 年生存率只有 10%~20% 左右。肝硬化腹水患者 1 年病死率为 15%，5 年病死率为 44%~85%[1]。肝硬化腹水的形成取决于门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、肾脏因素和血管活性物质等因素。
正常情况下，人体腹腔内约有 50 ~100 ml 液体，一般小于 200 ml，如有过量积液，则会导致患者出现腹胀、乏力、纳差、尿黄、胸闷等一系列症状，严重者可引起发热、腹泻等腹膜炎表现。
约 85% 腹水是肝硬化导致的，其他的原因还有恶性肿瘤、肾病、心衰等。
血浆前脑钠肽（proBNP）检测有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水。
临床上根据腹水的量分为 3 级，1 级（少量）腹水：一般无临床症状，查体阴性，超声下腹水深度 ＜3 cm；2 级（中量）腹水：常有中度腹胀，查体移动性浊音可有阳性，超声下腹水深度 3~10 cm；3 级（大量）腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，超声下腹水深度 ＞10 cm[2]。
如果慢性肝炎、肝硬化或心衰患者出现肝硬化腹水症状，应及早到专科医院住院治疗。
肝硬化腹水治疗原则为病因治疗、常规治疗和顽固性腹水治疗。
日常生活中要注意严格戒酒、抗乙肝或丙肝病毒治疗、治疗心脏等原发病。预防感染。同时，也要补充富含蛋白质、维生素 B 及维生素 A 的食物。
症状
肝硬化腹水有哪些症状？
主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现。
肝功能减退：表现为消瘦乏力、精神不振、尿黄，下肢浮肿、舌炎，容易发生感冒或感染等。
消化系统症状：表现为食欲下降、厌食、上腹部饱胀不适、腹胀，还对蛋白质或脂肪食物耐受性差，易引起腹泻。
出血倾向和贫血：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。
内分泌紊乱：表现为性腺功能减退、肾上腺皮质功能减退；在面部和其他暴露部位可见皮肤色素沉着；继发醛固酮增多和抗利尿激素增多，可引起尿量减少和浮肿。
皮肤和黏膜黄染：表现为皮肤及眼睛发黄、肝病面容（面色晦暗）、蜘蛛痣和肝掌。
呼吸系统：表现为呼吸困难、杵状指及紫绀等。
肾脏：晚期常合并肾功能改变，可出现少尿、水肿，严重者还可引起肝肾综合征。
门静脉高压：表现为脾大、腹水、侧支循环的建立和开放，以及门脉高压性胃病。
肝硬化腹水常见并发症有哪些？
自发性细菌性腹膜炎：是在没有腹腔内局部感染源的情况下，发生的腹腔积液细菌感染。临床表现为发热、腹胀、腹痛、腹部压痛、反跳痛。
肾功能不全：严重者可导致少尿、无尿、肾功能衰竭。
肝性脑病（肝昏迷）：可表现为神志不清、计算力和判断力下降、情感障碍等。
上消化道出血：可表现为呕血、黑便。
病因
肝硬化腹水是什么原因引起的？
门静脉高压、低蛋白血症是肝硬化腹水形成的主要原因及始动因素。RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）失衡，以及其他因素也在肝硬化腹水的形成中发挥作用。
具体机制为：
门静脉高压，如果不同时伴有低蛋白血症，单独门脉高压尚不足以引起腹腔积液。
神经体液因子的作用，RAAS 活性增强。
其他血管活性物质分泌增多或活性增强。
低白蛋白血症，清白蛋白低于 30 g/L 时，常有腹腔积液产生。
肝淋巴生成增加，肝静脉回流受阻，肝窦内压增高，血浆自肝窦渗透至窦旁间隙，导致肝淋巴液生成增多，超过胸导管的引流能力，则淋巴液自肝包膜和肝淋巴管渗透至腹腔，形成腹水。
哪些人容易患肝硬化腹水？
患有病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）后，容易发生肝硬化腹水。
患有酒精性肝硬化。
患有非酒精性脂肪性肝炎后肝硬化。
患有心力衰竭、布加综合征、肝窦阻塞综合征、缩窄性心包炎者。
化学毒药或药物性肝硬化。
遗传与代谢性疾病，如铁沉积、铜沉积、α1 抗胰蛋白酶缺乏、Ⅳ型糖元累积病、半乳糖血症、酪氨酸血症患者。
免疫紊乱，如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎者。
营养障碍。
患有血吸虫性肝硬化。
患有隐源性肝硬化。
就医
哪些情况需要及时就医？
如出现下列情况应及时就医：
乏力、腹胀明显，尿黄、恶性。
出现发热、腹痛。
下肢明显浮肿，阴囊水肿，或出现尿少。
呕血、黑便。
建议就诊科室
感染科
肝病科
消化科
医生如何诊断肝硬化腹水？
医生一般会根据患者年龄、发病特点、临床表现、病史、辅助检查等，来诊断该病。
个人史：有无长期饮酒史，用药史，接触有毒放射性物质，有无输血手术史，药瘾史。
家族史（有无肝病患者，有无乙肝携带者）。
腹部 B 超、或加强 CT、核磁、肝脏弹力检查。
体格检查：判断有无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音、下肢水肿、阴囊水肿等情况。
抽血化验：血尿便常规，肝功能、肾功、血糖、血脂，铜、铁、铜蓝蛋白，凝血机制，肝炎病原学指标、自身免疫性肝病系列、肿瘤标志物等。
医生可能询问患者哪些问题？
年龄多大？是否有乙肝或丙肝病毒感染？是否有长期大量饮酒史或服用肝损害药物史？是否有家族遗传性疾病？
是否有心脏病史？
是否有肾脏病史？
是否有结蹄组织疾病？
腹胀是什么时候出现的？
有发热、腹痛，下肢浮肿吗？
尿量多少？尿色怎样？大便次数、颜色？
是否自行服用利尿药物？
患者可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致肝硬化腹水？
需要做哪些检查可以确诊？
推荐采用什么方案治疗？
需要治疗多长时间？
能治愈吗？会复发吗？
有并发症和后遗症吗？
治疗期间应该注意哪些事项？
治疗
保护、改善肝功能
去除病因治疗：乙肝、丙肝的抗病毒治疗非常重要。丙肝病毒目前有治愈性的直接抗病毒药物（DAA）；乙肝还需要长期用药控制病毒复制；肝硬化阶段，可多应用口服的核苷类药物，如恩替卡韦、替诺福韦等。
戒酒，慎用可能造成肝损伤的药物，包括中草药、膳食补充剂、保健品之类。
应用保肝抗炎药物，如甘草酸制剂、水飞蓟素、多系磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
腹水的治疗
一线治疗
病因治疗。
合理限盐（4~6 g/d）及应用利尿药物；绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠 <125 mmol/L 时应该适当的限水。
避免应用肾毒性药物。
二线治疗
合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等。
大量放腹水要及时补充人血白蛋白。
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。
三线治疗
肝移植。
腹水浓缩回输或肾脏替代治疗。
腹腔 α-引流泵或腹腔静脉 Denver 分流。
托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量 15 mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量 3.75 mg/天，最大剂量 60 mg/天。
其他
特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗。
顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4~6 g/天；血钠低于 125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水。
每放 1000 ml 腹水，补充 4~8 g 白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。
在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。
肝硬化腹水的发展及转归
肝硬化患者一旦出现腹水，1 年病死率约 15%，5 年病死率约 44%~85%。
对于早期肝硬化腹水患者，通过积极保肝利尿治疗，一般均能达到腹水减少的目的。
对于限盐（4~6 g/天）及强化利尿药物（螺内酯 400mg/天、呋塞米 160 mg/天）治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次 >5000 ml），腹水无治疗应答反应或出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应，如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等的顽固性腹水患者，往往内科治疗效果差，患者的中生存期约为 6 个月，需要进行肝脏移植。
日常注意
有慢性肝病的患者，在生活中要定期到传染病专科医院进行血常规、肝肾功能、腹部超声等相关化验检查，做到腹水的早发现和早治疗。
治疗期间，应准确记录尿量和体重、腹围变化，监测肝、肾功能等指标，酌情调整利尿药物。
有症状后应及时就医，不要自行选用利尿药物，若治疗不及时或用药不当，会导致电解质紊乱、肾功能不全等并发症而加重病情。
预防
戒酒，尽早抗病毒治疗。不要乱用可能造成肝损伤的中西药、偏方、保健品等。
由于低蛋白血症是肝硬化患者产生腹水的重要病因，因此要注意补充营养，如高蛋白食物，以及富含维生素 B 及维生素 A 的食物，如胡萝卜、西兰花、动物肝脏等。
定期化验白蛋白水平，若白蛋白水平低于 28 g/L，应及时补充白蛋白。
注意休息，加强锻炼，提高抵抗力，预防感染。