概述
甲状腺功能亢进是由于血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和（或）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠女性伴有甲亢，即甲亢合并妊娠（Hyperthyroidism with pregnancy）。
常见病因包括：Graves 病；人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）相关性甲亢。
妊娠期甲亢的发病率国内报道为 0.1%~0.2%，与国外文献报道的 0.1%~0.4% 接近。
可能出现情绪不安，易激惹；皮肤潮湿多汗；正常进食下，体重不增甚至下降；四肢近端肌肉萎缩；妊娠剧吐，延续到孕中期不缓解；胎儿生长受限；睡眠、休息时心率＞100 次/分；突眼及胫前黏液水肿；高血压及心脏病变。
妊娠期 Graves 病患者的治疗主要是抗甲状腺药物（ATD）和对症治疗。手术治疗应尽量避免。放射性碘治疗（碘131 治疗）可导致胎儿甲状腺破坏及神经损害，所以妊娠期绝对禁止碘131治疗。β-hCG 相关性甲亢以支持治疗为主，一般不需要 ATD 治疗，但是当症状严重、持续时间长、与 Graves 病鉴别困难时，可短期使用 ATD 治疗。
可对分娩结局及母婴健康均可造成不良影响。可导致孕妇反复流产、早产、子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等；导致胎儿生长受限、死产、甲亢、甲减及先天畸形等。
若进行合理的治疗，孕妇和新生儿预后较好。若孕妇在分娩前促甲状腺素受体抗体（TRAb）滴度高（为正常值的 5~10 倍），则新生儿甲亢的可能性很大，分娩后需对新生儿进行甲状腺功能测定。
症状
妊娠期基础代谢率明显增高，可出现皮温升高、多汗、易饥、食量增加、心率增快等。这些生理性改变易与甲亢混淆，因此妊娠期甲亢的诊断必须慎重，需根据临床症状、体征与实验室检查综合考虑做出诊断。
甲亢合并妊娠的常见症状有哪些？
一般表现：怕热、多汗、乏力；查体可有皮肤潮红、皮温升高、潮湿多汗等。
心血管系统：心动过速，休息时心率超过 90 次/分。脉压差增大，脉压差>50 mmHg。查体可见心尖搏动弥散而有力，心界可扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有 10% 合并房颤。
消化系统：消瘦、食量增加，孕妇体重不增反减。大便不成型、次数增加。
神经系统：易激动、易激惹，专注时间缩短。
甲状腺肿大：甲状腺生理肿大体积一般不超过 20%。妊娠合并 Graves 病患者甲状腺弥漫性增大，可以是正常的 2~4 倍，肿大可呈现对称性，也可一叶稍大，腺体质地可由软到韧，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可触及震颤，并可闻及连续的血管杂音。
胎儿生长受限：母亲体重增加缓慢或不增，通过 B 超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第 10 百分位。
眼征：眼球突出；向下看时，上眼睑退缩滞后；向下注视时眼睑缘间可见明显的巩膜边框。眼部的症状包括：畏光、流泪和眼部不适。严重时可出现视物不清、复视。可有结膜充血水肿、眼睑闭合不全，甚至会出现角膜溃疡、视盘水肿等。
下肢非可凹性水肿（胫前黏液水肿）。
β-hCG 相关性甲亢：主要是由于妊娠时 β-hCG 升高所致。本病的发生可能与妊娠剧吐有关，患者可有心悸、体重下降、出汗等症状；既往无甲亢病史，无甲状腺肿大、突眼和胫前黏液水肿等。多在妊娠早期出现，至妊娠中期逐渐恢复正常。
甲亢合并妊娠可能会引起哪些并发症？
孕妇方面
心律失常：最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤等，其中房颤最常见。
心脏增大：久而未治的甲亢可导致心脏形态改变，包括心房或心室扩大、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽等。
心衰：甲亢患者充血性心衰的发生率大约为 6%；年龄大于 60 岁，病程长者更易出现。以右心衰多见，也可出现左心衰。
心绞痛和心肌梗死：甲亢性心脏病发生心绞痛较少，多为冠状动脉供血相对不足，以胸前或胸部沉重感多见，心肌梗死不多见，与冠脉痉挛、微循环障碍和血液流变学异常有关。
甲状腺危象：又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一种综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因包括感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热（>39℃）、大汗、心动过速（>160 次/分）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者可有心衰、休克和昏迷等。其诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按本病积极处理。
胎儿方面
妊娠期甲亢对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如胎儿生长受限、低体重儿、死产、甲亢或甲减及先天畸形等。
病因
甲亢合并妊娠的常见原因有哪些？
Graves 病：是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液水肿等。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故又称为毒性弥漫性甲状腺肿。
β-hCG 相关性甲亢：妊娠早期胎盘分泌大量 β-hCG，hCG 和促甲状腺激素（TSH）都属于糖蛋白，因此 hCG 和 TSH 有部分交叉，当 hCG 极度升高时，即出现类 TSH 作用，甚至表现出甲亢相关临床表现。
哪些人容易甲亢合并妊娠？
妊娠期甲亢包括妊娠合并甲亢和 β-hCG 相关性甲亢。β-hCG 相关性甲亢是由于 β-hCG 过高引起。Graves 病常见于 20~40 岁的育龄妇女，是一种自身免疫性疾病。因此，该病影响因素相对少。
就医
对于既往有甲亢病史的患者，需格外留意自身的症状、体征，并定期查甲功；对于妊娠期出现的甲亢症状，需记录是否存在妊娠剧吐等临床表现，并尽快前往内分泌科及妇产科门诊就医，避免甲状腺危象等严重并发症。
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况，应及时就医：
情绪不安，易激惹，双手颤动；
正常进食情况下，体重不增甚至下降；
妊娠剧吐，延续到孕中期不能缓解；
胎儿生长受限；
睡眠、休息时心率＞100 次/分；
突眼及下肢水肿（胫前黏液性水肿）；
高血压及心脏病变。
如出现以下情况，应立即就医或拨打 120：
甲状腺危象；
子痫前期；
心衰；
胎儿窘迫。
建议就诊科室
内分泌科
妇产科
医生如何诊断甲亢合并妊娠？
大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。在妊娠期首次出现的甲亢，其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别，故诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查。
孕妇：甲状腺功能、甲状腺激素结合球蛋白、促甲状腺素受体抗体（TRAb）、β-hCG。
胎儿：超声检查胎儿心率、生长情况，羊水量和胎儿甲状腺功能。
医生可能询问患者哪些问题？
有无心慌、手抖等症状？
有无多食、体重减轻、腹泻等消化系统症状？
有无颈前区疼痛？
妊娠多长时间？有无妊娠剧吐？
症状是什么时候出现的？
症状持续加重还是维持稳定？
是否自行用药？
是否有糖尿病等其他疾病史？
患者可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致的甲亢？
需要做哪些检查确诊？
推荐采用什么方案治疗？
需要治疗多长时间？
能治愈吗？会复发吗？
有并发症和后遗症吗？
治疗期间应该注意哪些事项？
对胎儿有什么影响？
治疗
妊娠期甲亢的治疗主要有口服 ATD 和甲状腺手术两种治疗方法。由于放射性物质有致畸风险，故妊娠期和哺乳期禁用碘131治疗。治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。
β-hCG 相关性甲亢常选用支持疗法，一般不推荐 ATD 治疗。因此，在妊娠期，ATD 主要是针对 Graves 病患者。目前，临床上常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。
药物治疗
抗甲状腺药物治疗（ATD 治疗）
在妊娠前 3 个月推荐 PTU 治疗，如果 MMI 治疗，一旦证实妊娠，需在妊娠前 3 个月换成 PTU，3 个月之后考虑换成 MMI。采用 ATD 治疗妊娠期甲亢，药物剂量不宜过大。一般情况下，PTU 用量为 50~150 毫克，2~3 次/天；MMI 用量为 5~15 毫克，1 次/天。
在 ATD 治疗期间，应每 2~6 周监测 FT4 和 TSH，血清 FT4 目标值维持在正常参考值中等程度的上限，血清 TSH 水平不能作为孕期调整用药的观察指标，但 TSH 水平正常提示 ATD 应减量或停药。另外，血清 TRAb 水平的测定也可指导 ATD 的用药，TRAb 消失提示可终止 ATD 治疗。
由于 PTU 可能会对母婴产生肝毒性，故哺乳期首选 MMI 治疗。治疗妊娠期甲亢时除非出现胎儿甲亢，否则不建议联合应用 LT4，即使在妊娠前使用联合治疗方案，妊娠后也应停用 LT4，单用 ATD 治疗。
手术治疗
妊娠是甲状腺手术的相对禁忌证，但若病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期。若出现以下情况可考虑在妊娠中期行手术治疗：对 ATD 过敏、不能耐受或不能坚持服药者；药物治疗效果不佳者；伴喘鸣、吞咽困难、呼吸困难等明显甲状腺肿症状者；疑有癌变者。甲亢手术的治愈率为 90%~95%，复发率为 0.6%~9.8%。手术治疗的常见并发症包括颈部血肿、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲减及术后甲亢复发等。
表 1 妊娠期甲亢的治疗
妊娠初期
选用 PTU 治疗；诊断甲亢时应同时监测 TRAb，如发现升高，则需在孕 22~26 周时复查；如需行甲状腺切除术，最佳时期为妊娠中期。
妊娠中后期
选用 MMI 治疗；诊断甲亢时应同时监测 TRAb，如发现升高，则需在孕 22~26 周时复查；如需行甲状腺切除术，最佳时期为妊娠中期。
在妊娠前诊断并治疗
一般选用 MMI 治疗，既往服用 MMI 经妊娠测试确定妊娠者，应尽早改服 PTU；在孕 22~26 周监测 TRAb 水平，若在妊娠初期发现高水平 TRAb，需在孕 22~26 周复查；病情缓解并停用 ATD 治疗者，无需检测 TRAb；使用过放射性碘或手术治疗者，在孕 22~26 周监测 TRAb 水平，或妊娠初期发现高水平 TRAb，需在孕 22~26 周复查。
疾病发展和转归
妊娠期甲亢若处理不当，患者出现产科并发症的风险显著增加，对母儿可产生严重不良影响；及时规范的诊治可保证妊娠的正常进行，避免母婴并发症和不良妊娠结局的发生。
日常注意
具体日常注意事项如下：
产前：甲亢孕妇由于基础代谢率高，容易出现怕热、多汗、失眠等，应帮助孕妇制定合理的作息时间，确保睡眠充足。饮食方面建议摄入高蛋白质、高热量和富含铁、钙等矿物质的清淡易消化食物。尽量将药物调整至最小有效剂量，达到既能有效控制甲亢又能最大化减轻治疗副作用的目的。
产时：此阶段孕妇的激动、紧张和对分娩手术的恐惧心理会更加强烈，因此需格外重视心理疏通工作。产程中应鼓励孕妇休息进食，补充能量和适当输液，并由专人守护，全程严格观察产程进展、孕妇体征意识变化、胎心监测等，尤其做好甲状腺危象和心力衰竭等防治工作。
产后：做好产后出血、感染的预防工作。遵照医嘱使用抗生素和保持会阴部清洁卫生，保持充足的睡眠。新生儿需抽脐血检查甲状腺功能，观察有无甲减或甲亢的症状体征，并由新生儿科医师及时指导治疗。
预防
妊娠期甲亢包括妊娠合并甲亢和 β-hCG 相关性甲亢。β-hCG 相关性甲亢是由于 hCG 过高引起。Graves 病常见于 20~40 岁的育龄妇女，是一种自身免疫性疾病。因此，影响因素相对少。