概述
糖尿病心肌病（Diabetic Cardiomyopath）是发生于糖尿病患者，不能用高血压心脏病、冠心病以及其他心脏疾病来解释的心肌病变。该病并非由心肌缺血、压力超负荷所致，而是直接与高血糖、血脂异常诱发的一系列不良反应相关。
糖尿病患者比一般人群更易发生心力衰竭。约 50% 的 2 型糖尿病患者会合并心力衰竭。当糖尿病患者出现心力衰竭，而不能用冠状动脉狭窄、高血压以及其他疾病来解释时，应考虑糖尿病心肌病。近年来，随着糖尿病发病率的增加，心力衰竭的发病率也呈上升趋势。
高血糖可诱导糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、氧化还原失衡、神经内分泌系统活化、炎症等不良反应，使心肌细胞肥大，死亡增加，心肌间质纤维化，微血管结构和功能异常，最终导致心室收缩和舒张功能减退。
糖尿病患者病程早期即可出现心脏收缩舒张功能受损，但无明显症状。随着疾病进展，患者逐渐出现心力衰竭的临床症状，如运动能力下降、运动时气短、心悸、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、浮肿等。严重者可出现气急不能平卧、咳粉红色泡沫痰、肢体湿冷。
糖尿病心肌病的主要治疗措施包括改善生活方式和合理用药。需积极控制危险因素，比如减轻体重、控制血压、降脂治疗、戒烟限酒等。使用不增加心衰风险的降糖药物，出现临床心衰后，需要在心内科门诊接受规范化治疗，并进行随访和监测。
糖尿病心肌病可导致心力衰竭，住院率和死亡率高。目前，尚缺乏直接针对糖尿病心肌病发病机制的治疗措施，总体治疗效果欠佳，但针对心衰的规范化治疗，仍可显著改善预后。
采取措施积极预防糖尿病，是预防糖尿病心肌病的关键，尤其是糖尿病前期人群。主要措施包括控制体重、适当运动、戒烟限酒等，必要时可使用二甲双胍等药物。
症状
糖尿病心肌病患者主要有哪些表现？
糖尿病心肌病在早期没有明显症状。
随着疾病进展，患者可逐渐出现心力衰竭相关的症状，如运动耐力降低、气急、夜间阵发性呼吸困难（坐起后可好转）、乏力、疲倦、运动后恢复时间延长，双踝部水肿，晨轻暮重。
一些患者还可表现为夜间咳嗽、心悸、头晕、食欲减退、俯身呼吸困难等。
部分患者可急性起病，严重者表现为气急不能平卧、咳粉红色泡沫痰、肢体湿冷、意识模糊等急性心衰症状。心衰的症状往往是非特异性的，可能与其他疾病相混淆。
病因
糖尿病心肌病是什么原因引起的？
糖尿病心肌病的发生机制复杂，有多种因素参与。
血糖增高是糖尿病相关的所有代谢、功能、结构异常的主要驱动因子，进而诱导一系列不良过程，包括高胰岛素血症、胰岛素抵抗、葡萄糖转运蛋白耗竭、游离脂肪酸氧化改变、糖基化终末产物堆积、钙离子调节异常、活性氧自由基生成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等，使心肌细胞肥大、死亡增加、心肌间质纤维化，室壁的僵硬度增加、微血管内皮受损，通透性增加、毛细血管密度降低，最终导致心室收缩和舒张功能减退。
哪些人容易患糖尿病心肌病？
糖尿病患者均存在不同程度的糖脂代谢紊乱，可引发心肌损害，但具有下述情况者，心肌受损较重，糖尿病心肌病发生风险增加。
血糖控制不佳者：血糖增高是糖尿病相关的所有代谢、功能、结构异常的主要驱动因子，血糖越是控制不佳，导致的代谢紊乱越严重，心肌越可能受损。一些临床研究证明，血糖控制越差，心衰发生率越高。
血脂异常者：血脂异常与动脉粥样硬化密切相关，尤其是糖尿病患者。血脂异常或控制不佳的糖尿病患者，合并冠状动脉粥样硬化的危险性增加，心肌微循环受损几率也增加，因此心衰风险增加。
高血压患者：高血压本身就是心衰的主要危险因素，糖尿病患者往往合并高血压，使心衰的风险进一步增加。严格控制血压，不仅可以减轻心脏负荷，还可以延缓大血管和心肌微循环功能损害。降压药还可通过拮抗神经内分泌过度活化、利尿等，发挥治疗心衰的作用。
吸烟者：吸烟可增加心衰风险，同时损伤血管内皮，加重动脉粥样硬化，促进大血管和微血管病变的进展。
超重或肥胖人群：包括心衰在内的心血管疾病的危险因素，不仅直接影响心功能，还可导致高血压、高血糖、血压血糖控制不佳、夜间睡眠呼吸暂停综合征，间接加重心衰。
缺乏体育锻炼者：久坐的生活方式是心血管疾病的危险因素之一。对于 2 型糖尿病患者，规律的体育锻炼可以控制体重、改善血糖、改善胰岛素抵抗，使心脏收缩和舒张功能好转。因此，体育锻炼是糖尿病治疗策略的一部分。缺乏体育锻炼则会带来相反结果，对心衰不利。
就医
哪些情况需要及时就医？
糖尿病患者需定期接受心脏超声等检查，以早期发现心力衰竭；需适度控制血糖，应在内分泌代谢科门诊定期随访复查。
当出现疑似心衰的临床表现，如运动耐量下降，活动相关的心悸、气急，双踝部水肿等症状时，需及时到心内科门诊就诊。当出现严重症状，如夜间不能平卧、突发气急或原有气急症状加重、咳粉红色泡沫痰等时，需急诊就诊。
建议就诊科室
心血管内科
内分泌代谢科
医生如何诊断糖尿病心肌病？
首先，通过详细询问症状特点，并进行体格检查，医生通常可以做出心力衰竭的初步判断。进一步采用实验室检查，包括心电图、胸片、心脏超声、血浆脑钠肽测定等，来确诊是否为心力衰竭。对于静息状态下心功能评估正常，但临床上高度疑似心衰的患者，还需进一步进行负荷超声心动图或心肺运动试验等，以辅助诊断。
对于确诊患者，还需进一步明确心衰的病因，并评估疾病的严重程度。因此，需进一步完善检查。常用的实验室检查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、血糖、血脂、甲状腺功能等。
对高度怀疑冠心病的患者，建议检查冠状动脉 CT 造影（CTA）或冠状动脉造影，冠心病可能性较小者或拟行血运重建前，可行运动负荷或药物负荷试验，以评估心肌缺血的情况。
对于可疑浸润性心肌病、急性心肌炎或其他心脏结构异常诊断不明时，可行心脏核磁共振成像。
对于合并肺动脉高压或拟行心脏移植的患者，可行右心导管检查。为优化运动处方制定，还需行心肺运动试验。
对于肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病，以及其他有遗传可能的心肌病，可考虑基因检测。
糖尿病合并心力衰竭患者，若排除了冠心病、高血压心脏病、遗传性心肌病、浸润性心肌病、严重肾功能不全、感染、心律失常等其他病因，应考虑诊断为糖尿病心肌病。
医生可能询问患者哪些问题？
主要症状有哪些？
上述症状的诱因（特别是与体力活动的相关性）、性质、部位、持续时间、缓解方式等？
合并存在的其他症状有哪些？
从起病开始的诊治经过，包括辅助检查、用药情况和治疗效果等？
食欲、大小便是否正常，体重近期是否有明显增减？
其他疾病的患病情况？
有没有手术外伤史？传染病史？药物食物过敏史？输血史？
烟酒嗜好？饮食习惯？是否有规律体育锻炼？家庭状况、工作压力如何等？
有没有家族史？
患者可以咨询医生哪些问题？
可以确诊糖尿病心肌病吗？
还需要做什么检查？
应该吃什么药？
生活方面需注意哪些方面？
能治好吗？
为了更好地治疗，需要在哪些方面配合医生？
多长时间来看一次医生？
出现哪些情况必须马上就诊？
治疗
治疗的主要目标是减轻心衰症状，改善生活质量，减少住院，降低死亡。改善生活方式和规范药物治疗同步进行，自我监测，长期随访。
药物治疗
目前可获得的药物主要用于控制血糖、血脂、血压及对抗心衰。针对糖尿病心肌病发病机制的治疗药物多处于动物实验阶段，距离临床应用还有一段漫长的路程。
选择合理的降糖药物
糖尿病的治疗目标是降低心血管疾病风险，而不仅仅是控制血糖。不同种类的降糖药物对心衰的影响不同。
钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂：如恩格列净、卡格列净等，可以显著减少 2 型糖尿病患者的心衰住院风险。
胰高糖素样肽 １（GLP-1）受体激动剂：如利拉鲁肽、利西拉肽、索马鲁肽、艾塞那肽，不增加心衰住院风险。
二肽基肽酶 Ⅳ（DPP-4）抑制剂：如沙格列汀、阿格列汀、西格列汀等对心衰的影响有差异。心衰患者可选择西格列汀和利格列汀，不推荐使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀。
双胍类药物：如二甲双胍，可以降低糖尿病患者心衰治疗中的病死率，是合并 2 型糖尿病且病情稳定的心衰患者的一线治疗药物。
磺脲类降糖药物：可刺激胰岛素分泌，有导致心衰的风险。但对于糖耐量降低的患者，格列奈类药物不增加心衰住院风险。
葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖，不增加 2 型糖尿病患者心衰住院率。
胰岛素：理论上可能导致心衰加重，但临床研究显示，胰岛素并不增加心衰住院率，必要时可在医生指导下用于 2 型糖尿病合并心衰患者。
噻唑烷二酮类（TZD）：因导致水钠潴留、体液过多而诱发心衰，不推荐用于2型糖尿病合并心衰患者。
慢性心衰的治疗
糖尿病心肌病多表现为舒张性心力衰竭。对于此类心力衰竭，推荐采用综合治疗手段，包括改善生活方式，控制体重，控制血压，控制血脂，改善心肌微循环功能等，利尿剂可减轻心衰症状。
收缩性心力衰竭的患者，应根据心力衰竭指南规范用药，在医生指导下使用多种药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅰ 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。必要时可以使用新型抗心衰药物，比如沙库巴曲/缬沙坦、伊伐布雷定等。对于有水钠潴留的患者，需要使用利尿剂改善症状，优先使用袢利尿剂，而不是噻嗪类利尿剂。
相关危险因素的处理
降脂治疗
血脂异常与动脉粥样硬化密切相关，尤其对于糖尿病患者。2 型糖尿病患者血脂异常多表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常。
对于大多数糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是<1.8 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇的控制目标是 <2.6 mmol/L；如果低密度脂蛋白胆固醇基线较高，宜较基线至少降低 50%。有关他汀类降脂药物的临床研究，目前最充分，可以减少糖尿病患者心血管事件和死亡。因此，降脂治疗时首选他汀类药物。
对于无法达到降脂目标，或因不良反应无法耐受者，可考虑使用非他汀类调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂等），非常高危的患者也可考虑使用 PCSK9 抑制剂。
控制血压
高血压可增加糖尿病患者的心衰风险，因此，糖尿病患者应积极控制血压。
高血压合并糖尿病患者的降压目标值为 <130/80 mmHg。
降压治疗措施包括生活方式改善，控制体重，减少钠盐摄入，戒烟限酒，适当运动，减轻精神压力和保持心理平衡，使用合理的降压药物，并进行长期自我监测和医生随访等。
其他措施
适度控制血糖：对于合并大血管并发症或显著微血管并发症、心衰的糖尿病患者，宜给予宽松的血糖控制目标，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标 ＜8%。
改善生活方式：包括戒烟、限酒、控制饮食、控制体重等。
体育锻炼：已有研究证实，规律的有氧运动有助于血糖控制、减轻胰岛素抵抗、控制体重、改善心室收缩和舒张功能，对改善生活质量、维持心理平衡也有积极作用。推荐在心肺运动试验的指导下，循序渐进地进行规律的体育锻炼，以改善预后。
日常注意
日常注意应注意以下事项：
保持良好的生活方式，合理膳食、戒烟限酒、适当运动，注意减轻精神压力、保持心理平衡，注意血糖、血压的自我监测，对于有心力衰竭的患者，还需监测心率、尿量和体重，并做好记录。
避免感染，必要时可接种疫苗。
定期随访，通常每月需到心内科和内分泌科就诊一次，根据病情，至少每半年复查血脂、血糖、糖化血红蛋白 1 次。
一旦身体有不适时，需及时就诊。
建议在专业医生指导下，进行康复训练。
预防
预防糖尿病和延缓糖尿病前期人群发展成为糖尿病，是预防糖尿病心肌病的根本措施。
对于糖化血红蛋白测定值在 5.7%~6.4% 之间、空腹血糖受损或糖耐量异常人群，应考虑为糖尿病前期，应采取措施预防其发展成为 2 型糖尿病。
建议改善行为及生活方式，控制体重，使体重在初始基础上降低 7%。
可增加中等强度的体力运动，比如快步走，每周至少 150 分钟。
提倡戒烟，在戒烟的初期数年内，糖尿病的发病率有可能增加，需加强血糖监测。
可考虑使用二甲双胍来预防 2 型糖尿病，尤其对于年龄 <60 岁，且体重指数（BMI）≥35 kg/m2 的人群，以及有妊娠糖尿病史的女性。
对于已经患有糖尿病的患者，除改善行为及生活方式外，还应积极控制血糖、血脂、血压，定期进行心脏超声等检查，选择合理的降糖药物，以避免或延缓糖尿病心肌病的发生。