别称
MINOCA
概述
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）通常由冠状动脉（冠脉）阻塞引起，但有些诊断为 AMI 的患者冠脉造影显示冠脉没有明显阻塞（直径狭窄 <50%），被称为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。
MINOCA 约占所有 AMI 的 5%~6%。
通常，MINOCA 患者比有冠脉阻塞的 AMI 患者（AMI-CAD）更年轻。AMI-CAD 患者的平均年龄为 61 岁，女性占比 25%，而 MINOCA 患者的平均年龄为 58 岁，女性患者占比高达 50%。
MINOCA 的病理机制多种多样，包括斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉微血管栓塞、冠脉夹层等。
MINOCA 是 AMI 的一种，症状表现与其他心脏病发作一样为胸痛。女性通常症状不典型，可以表现为呼吸短促、恶心、呕吐、头晕、背部或下颌疼痛。
与传统类型 AMI 相同的治疗和预防策略包括他汀类药物、β 受体阻滞剂等，此外，根据病因病理不同，医生会选择其他恰当的治疗方案。
MINOCA 的危害性不亚于冠脉阻塞所致的心肌梗死。若确诊患有 MINOCA，务必与医生沟通，积极处理。
症状
MINOCA 的常见症状有哪些？
MINOCA 的发作与冠脉阻塞性的心肌梗死类似。
胸痛：突发剧烈而持续的胸骨后或心前区疼痛，部分患者可表现为腹痛或者下颌、咽部、颈部、牙齿疼痛。
其他表现：少数患者无明显疼痛，尤其是女性患者，症状较轻，可有呼吸短促、恶心、呕吐、头晕等。
心律失常：心悸等。
心力衰竭：呼吸困难、水肿、乏力等，急性左心衰竭引起肺水肿时，会咳大量粉色泡沫样痰。
低血压、休克：血压下降至 90mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg；皮肤湿冷、苍白、口唇青紫；心跳加快；意识模糊甚至昏迷。
MINOCA 可能引起哪些并发症？
MINOCA 的本质是 AMI，也具有与 AMI 相同的并发症，包括心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死后综合征。
目前的大多数研究表明，MINOCA 患者的结局优于 AMI-CAD 患者。但在随访期间，发生事件的风险高于心血管疾病普通人群。12 个月内死亡率为 4.7%，在 SWEDEHEART 研究中，平均随访 4.1 年，13.4% 的人死亡，7.1% 的人再次心梗，4.3% 的人发生缺血性脑卒中，6.4% 的人因心力衰竭住院，以及 3.6% 的人发生出血事件。
病因
MINOCA 的病因机制极为繁琐复杂。
MINOCA 的常见原因有哪些？
引起 MINOCA 的原因有很多，包括以下几点：
动脉粥样硬化相关病因（斑块破裂）
常见病因是冠状动脉斑块断裂。血液中的胆固醇和钙等成分在动脉壁内聚集，形成斑块。斑块断裂包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化小节，可以通过引起血管末端血栓、血管痉挛，或短暂的完全血栓伴自发溶栓，而导致 AMI。
大约 1/3 的 MINOCA 患者，可以通过冠脉血管腔内影像学检查发现斑块断裂。
非冠脉粥样硬化病因
冠状动脉痉挛：是 MINOCA 的常见原因。药物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脉痉挛。血管痉挛性心绞痛是一种临床疾病。在一项研究中，在接受冠脉激发试验的 MINOCA 患者中，46% 确诊为冠状动脉痉挛。与白人（15%）相比，亚洲人（日本 81% 和韩国 61%）明显更容易发生血管痉挛性心绞痛。
冠脉微血管功能障碍：冠脉造影不易观察到冠脉微循环的问题。通常女性以及患有心血管危险因素的患者（如糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常），更容易发生微血管功能障碍。微血管功能障碍可以是缺血的原因，但也可以是缺血性或非缺血性心肌损伤的后遗症。
冠状动脉栓塞或血栓形成：冠状动脉血栓部分溶解，或微循环的血栓形成，或栓塞，均可导致 MINOCA。导致冠状动脉血栓形成的高凝状态疾病，可分为遗传性和后天性疾病，后者包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、自身免疫性抗磷脂综合征、肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨髓增生性肿瘤等。
自发性冠状动脉夹层：是指冠状动脉内膜撕裂，血液从撕裂处进入中膜，使内膜和中膜分离，在冠状动脉血管壁的内膜下和中膜之间形成真假两腔分离。自发性冠状动脉夹层是相对罕见的 AMI 非动脉粥样硬化原因，然而，它是 50 岁以下女性 AMI 的常见原因。
供需不平衡：导致供需不匹配的其他系统性疾病包括快速性心律失常、贫血、低血压和甲状腺毒症。
哪些人易患病？
相较于 AMI-CAD 来说，女性更易发生 MINOCA，同时发病年龄也更早。MINOCA 存在与传统的冠心病和心肌梗死相同的危险因素，包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟史和心肌梗死家族史。但这些危险因素在 MINACA 患者中的出现比例较 AMI-CAD 患者中低，不同的研究结果并不一致。
就医
哪些情况需要及时就医？
一部分冠状动脉痉挛的患者在发生 MINOCA 前，可能表现为不稳定型心绞痛，与活动和劳累关系不明显，通常在清晨发作，建议前往心内科就诊。
具有上述传统心血管危险因素者，一旦发生严重的、持续不缓解的胸痛症状，意味着可能发生心肌梗死，应立即就医或拨打 120。
建议就诊科室
心脏内科
急诊科
医生如何诊断？
MINOCA 的诊断需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，但没有引起 AMI 的特殊临床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。
符合 AMI 标准
心脏生物标志物阳性，即常说的心肌酶（首选心肌肌钙蛋白）升高，至少有 1 个值超过参考值上限的 99 百分位。
确切的梗死临床证据，至少符合以下的一项：
缺血症状。
心电图新出现或推测新出现的显著 ST-T 段改变，以及新出现的左束支传导阻滞。
心电图出现病理性 Q 波。
新出现的存活心肌损伤，或室壁运动异常的影像学证据。
血管造影或尸检发现明显的冠脉内血栓。
冠脉造影显示非阻塞性冠状动脉
冠脉造影：显示任何潜在梗死的相关冠脉分支没有阻塞（无 ≥50% 的冠脉管腔狭窄），包括两类患者：
正常冠脉（无 >30% 的狭窄）。
轻度冠脉狭窄（狭窄>30% 且<50%）。
具体相关检查如下。
抽血化验：心脏生物标志物，血肌酐，尿素，血脂指标，凝血功能，脑利钠肽（BNP），筛查肺栓塞（D-Dimer）、易栓症和糖尿病（空腹血糖和糖化血红蛋白）等。
心电图：诊断 AMI 的存在。
超声心动图：了解获得心脏室壁运动及收缩功能情况。
心脏磁共振成像或心脏核医学检查：心脏磁共振成像不仅能确诊 AMI，也能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的 MINOCA 患者，建议进行心脏磁共振检查。
侵入性检查包括：
冠状动脉造影：是否有冠脉狭窄，回顾有无遗漏的造影发现（夹层、血栓栓子、斑块破裂等）。
冠脉内注入硝酸盐：了解有无冠脉痉挛。
血管内超声（IVUS）/光学相干断层成像（OCT）等冠脉腔内影像学：能够更好地观察斑块破裂、糜烂、冠脉夹层情况。
激发痉挛试验：检查冠脉痉挛，但尽量不在 AMI 期间进行。
医生可能询问患者哪些问题？
有没有症状？严重程度如何？持续多长时间？发作是否有早晚规律？已经出现多久了？
有没有高血压、糖尿病、血脂异常等病史？
是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
平时工作压力大吗？作息是否规律？
平时是否容易情绪波动？
有没有其他系统性疾病？
有没有直系亲属有心脏病发作？
在服用哪些药？
患者可以咨询医生哪些问题？
我患上 MINOCA 的具体病因是什么？能治好吗？
我需要做哪些检查？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
要吃哪些药？以后是否还会再发心肌梗死？
我是否需要调整某些生活习惯？平时应该注意什么？
我以后可以适当运动吗？
这个病有传染或遗传的可能吗？我的家人需要接受筛查吗？
治疗
针对 MINOCA 不同病因选择个性化、精准化的治疗。MINOCA 治疗的循证医学证据有限。欧洲心脏病学会（ESC）指南针对动脉粥样硬化斑块破裂和微血管阻塞所致 MINOCA，建议给予双联抗血小板和他汀治疗。
药物治疗
针对 MINOCA 不同病因的治疗
病因/机制
治疗方案
斑块破裂
阿司匹林
高强度他汀
β 受体阻滞剂（射血分数保留的左心室功能不全）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（射血分数保留的左心室功能不全）
可考虑加用氯吡格雷或替格瑞洛
冠脉痉挛
钙离子通道阻滞剂
其他解痉药（例如硝酸盐、尼可地尔）
可考虑他汀类药物
冠脉微血管障碍
传统抗心绞痛药物（如钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂）
非常规的抗酰胺疗法（如精氨酸，雷诺嗪，双嘧达莫，氨茶碱，丙咪嗪，α-受体阻滞剂）
冠脉栓塞/血栓形成
抗血小板或抗凝治疗
其他针对高凝状态的治疗
自发性冠脉夹层
阿司匹林
β 受体阻滞剂
可考虑氯吡格雷
供需不平衡
治疗潜在疾病
手术治疗
很多 MINOCA 患者可能需要紧急治疗，以应对危及生命的心律失常或心源性休克。开通心肌血管的血运重建并不是 MINOCA 患者的治疗选择。临床医生通常会考虑 MINOCA 的可能原因，并立即解决导致患者病情的潜在机制。例如，在因顽固性痉挛引起的室性心律失常的情况下，冠状动脉血管扩张药物是首选治疗方法，医生会立即开始治疗。
疾病发展和转归
MINOCA 患者的恢复情况取决于潜在的病因，目前相关的研究不多，而且结果并不一致。
大多数研究表明，MINOCA 患者的病情转归优于 AMI-CAD 患者。但在随访期间，MINOCA 患者发生事件的风险明显高于无心血管疾病的普通人群。
数据显示，大约 25% 的 MINOCA 患者在随后的 12 个月内出现心绞痛，与 AMI-CAD 类似。主要危害与 AMI-CAD 相似，院内死亡率、恶性心律失常发生率、血运重建率无明显差别。
此外，女性 MINOCA 患者死亡率高于男性患者。
日常注意
治疗和预防原发病因是根本。任何有动脉粥样硬化证据的 MINOCA 患者，都应积极治疗可改变的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症），例如改变生活方式、调整心态、适当锻炼、健康饮食、戒烟等。
预防
MINOCA 是一种有着多种病因的综合征，致病机制错综复杂，寻找潜在原因是治疗关键。目前的研究或指南并未对 MINOCA 患者的预防进行明确说明。如已经发现冠状动脉粥样硬化的证据，应积极控制冠心病危险因素，改变生活方式。
（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郭芮丰医师撰写本文）