别称
CIN，SIL，宫颈上皮内瘤变，宫颈上皮内肿瘤，宫颈鳞状上皮内病变
概述
宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）是与宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，是宫颈癌的癌前病变之一，过去也称为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。
高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是导致宫颈上皮内病变的原因[1]。
HPV 的感染途径主要是性传播和直接皮肤接触[2]。
宫颈上皮内变可以没有任何症状；偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味；也可发生“接触性出血”[3]。
定期进行 HPV 病毒及宫颈细胞学筛查可以及时发现宫颈病变[4]。
根据宫颈上皮内病变的检出方式及分类不同，处理方法及之后的复查方式也有所不同[5]，主要包括定期随访和手术切除。
平时应定时进行宫颈病变筛查；行宫颈相关检查或手术后，应适当减少活动量。
接种 HPV 疫苗是宫颈癌及癌前病变的一级预防措施[6]。
症状
大多数宫颈上皮内病变的患者并不会表现出任何症状；
可能偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味；
也可在性生活或妇科检查后发生“接触性出血”。
病因
宫颈上皮内病变是由什么引起的？
目前已有大量的流行病学资料及实验室证据证实，人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是发生宫颈上皮内病变，并发展至宫颈癌的明确病因——可以认为，没有 HPV 持续感染的女性几乎没有患宫颈癌的危险[1]。所有宫颈病变中，HPV 16 型仍然是最常见的 HPV 型别[1]。
但并非感染了 HPV 病毒就一定会导致宫颈上皮内病变或宫颈癌。大多数年轻女性，尤其是小于 21 岁的女性，能够在平均 8 个月内清除 HPV 感染，或 8～24 个月内将病毒载量降低至阴性水平，而在这些人群中大多数宫颈病变也会随着感染的清除而自然消退[4]。只有持续感染 HPV，才容易发展成宫颈上皮内病变或宫颈癌。
发生 HPV 感染并致宫颈病变的危险因素有哪些[2]？
HPV 的感染途径主要是性传播和直接皮肤接触。
年龄：性活跃的年轻妇女 HPV 感染率最高，感染的高峰年龄在 18～28 岁；30 岁以后 HPV 感染率下降，但宫颈病变的危险性增高。
性行为：初次性行为的年龄越小、性伴侣数量越多，HPV 感染率越高。
免疫状态：机体的免疫抑制可使感染 HPV 的危险性增加，如免疫系统缺陷病、艾滋病等。
吸烟：是 HPV 感染的协同因素。
就医
哪些情况需要及时就医？
若出现阴道排液增多、阴道出血、性生活后阴道出血等症状，应及时就医。但宫颈上皮内病变通常并不表现出任何症状，临床上常规的妇科检查也难以发现病变，故对于有性生活的女性，定期进行宫颈病变筛查就变得尤为重要。筛查的主要目的是预防宫颈癌的发生，通过筛查而发现的宫颈癌大多处于早期，治疗后生存率极高。
筛查年龄[4]
建议从 21 岁开始筛查。无论初次性生活的年龄为何，或有无其他行为相关的危险因素，除非感染 HIV 或存在免疫功能缺陷性疾病，小于 21 岁的女性不应做筛查。
筛查方法
宫颈病变的“三阶梯”筛查方法为：HPV 病毒检查、宫颈细胞学检查；阴道镜检查；宫颈组织病理活检。
HPV 病毒检查：从宫颈的脱落细胞中检测是否有潜在致癌风险的 HPV 病毒亚型。
宫颈细胞学筛查[4]：从宫颈的移行带收集脱落细胞至存储瓶中，在实验室进行处理（液基细胞技术），或直接转移至载玻片进行处理（传统技术），然后寻找其中有无病变细胞。
阴道镜检查：可尽快确诊有无宫颈病变。
宫颈组织病理活检：即在阴道镜下或诊断性宫颈锥切中取宫颈组织进行活检。
筛查方法的选择和筛查频率
美国妇产科医师学会（ACOG）建议 21～29 岁的女性单独行宫颈细胞学检查，每三年一次；30～65 岁女性推荐 HPV 病毒学及宫颈细胞学联合筛查，每五年一次[4]。
国内部分专家在临床工作中也推荐根据患者个体情况增加筛查频率，如每 1～2 年进行一次筛查。
各项指南中均不推荐小于 30 岁的女性进行 HPV 病毒学及宫颈细胞学联合筛查[4]。
应根据当地医疗水平、自身个体情况及随访条件选择合适的宫颈癌筛查方式及频率。
停止筛查时间[4]
对于既往筛查结果充分阴性、且没有过宫颈高级别及以上病变的女性，65 岁以后可停止筛查。
既往筛查结果充分阴性的定义为：过去 10 年里，连续 3 次细胞学检查阴性，或 2 次 HPV 病毒学及宫颈细胞学联合筛查阴性，且最近一次检查在 5 年内。
有宫颈高级别病变和原位腺癌病史的女性，应当在自然转归或治疗后再继续筛查 20 年，即使超过 65 岁。
已行全子宫切除，且既往无宫颈高级别及以上病变的女性，应停止筛查。
已行全子宫切除，但既往 20 年内有宫颈高级别及以上病变的女性，应继续筛查；对保留宫颈的患者，建议继续筛查 20 年，每 3 年进行一次宫颈细胞学筛查。
就诊科室
妇科
医生如何诊断宫颈上皮内病变？
医生将详细询问病史，并进行全身体格检查，重点为妇科检查。
辅助检查：
宫颈细胞学检查：主要根据该检查结果进行诊断。
必要时行阴道镜检查，根据阴道镜检情况酌情取宫颈组织做病理活检。
HPV 病毒检查。
妇科彩超。
医生可能询问患者哪些问题？
是否有异常阴道出血或阴道流液症状？
是否有性生活后阴道出血？
是否生育过？生育方式是什么？
是否有过流产史？
什么年龄开始的性生活？
是否有多个性伴侣？
既往是否进行过宫颈病变的筛查？结果是什么？
是否做过宫颈治疗？
患者可以咨询医生哪些问题？
是什么原因导致了宫颈癌前病变？
我的宫颈病变属于哪一个阶段？
我需要做宫颈手术治疗吗？
我需要切除子宫吗？宫颈手术会对我生育有影响吗？
以后我需要多久复诊一次？
有什么预防的方法吗？
我该什么时候接种 HPV 疫苗？
接种前需要进行 HPV 病毒学及宫颈细胞学筛查吗？
治疗
根据宫颈上皮内病变的检出方式及分类不同，处理方法及之后的复查方式也有所不同。
根据患者第一阶梯筛查（即 HPV 病毒检查及宫颈细胞学检查）的结果，可诊断宫颈上皮内病变的不同阶段，并结合患者具体情况，进行不同的分流治疗。
宫颈上皮内病变的分类有：
无明确诊断意义的非典型鳞状上皮（ASC-US）；
不能排除高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；
低度鳞状上皮内病变（LSIL），等同于宫颈上皮内瘤变 Ⅰ 级（CIN1）；
高度鳞状上皮内病变（HSIL），等同于宫颈上皮内瘤变 Ⅱ 级（CIN2）、宫颈上皮内瘤变 Ⅲ 级（CIN3）、原位癌；
鳞状细胞癌。
ASC-US 患者的处理流程
若无 HPV 检测结果，首选 HPV 检测。HPV 检测阴性，则每 6~12 个月复查宫颈细胞学或每 3 年重复 HPV 联合宫颈细胞筛查；若 HPV 检测阳性，尤其是高危型 HPV 阳性者，建议直接行阴道镜检查及可疑病灶活检。
若无 HPV 检测结果，次选 1 年后复查宫颈细胞学。若为阴性，则定时复查；若仍为阳性，建议行阴道镜检查及可疑病灶活检。
因某些原因无法按时复查或经济能力欠佳者，可直接进行阴道镜检查，避免遗漏癌前病变或浸润癌。
ASC-H 患者的处理流程
推荐行阴道镜检查及可疑病灶活检。
LSIL 患者的处理流程
若 HPV 未检测或 HPV 阳性者，细胞学提示 LSIL，建议进行阴道镜检查及可疑病灶活检。
若 HPV 阴性，最好 1 年后复查，也可采用阴道镜检查。
若首先采用阴道镜筛查活检提示 LSIL，而细胞学检查提示 ASC-US 或 LSIL、或 HPV16、18 型阳性，可仅随访观察，12 个月后进行细胞学和 HPV 联合筛查。
若首先采用阴道镜筛查活检提示 LSIL，而细胞学检查提示 ASC-H 或 HSIL，推荐诊断性宫颈锥切术。
HSIL 患者的处理流程
30 岁以上患者可立即采用宫颈环形电切或阴道镜检查。
21～24 岁患者推荐采用阴道镜检查。
根据阴道镜检查或环形电切病理结果做下一步处理。
若被分流至阴道镜检查，并根据阴道镜检查下指征取病理活检者，根据病理活检结果按以下情况分流。
CIN1
细胞学检查结果为 ASC-US、LSIL，可随访观察（第 12 个月时进行联合筛查）；
细胞学检查结果为 ASC-H、HSIL，若阴道镜检查充分，推荐诊断性锥切，或在第 12 个月和第 24 个月时联合筛查（尤其是 21～24 岁女性）。
阴道镜检查充分时，行宫颈切除术或消融术。
CIN2/3
细胞学检查结果为 ASC-US、LSIL，可随访观察（第 12 个月时进行联合筛查）；
阴道镜检查不充分，或为复发性 CIN2/3，推荐行诊断性切除术。
若行宫颈锥形切除术，根据切除病理结果按以下情况处理。
切除宫颈组织切缘阴性，无浸润癌，6～12 个月后复查细胞学，1 年后行细胞学联合 HPV 筛查。
若切除宫颈组织切缘阳性，且为 CIN1，可采用细胞学和阴道镜检查方式进行随访复查。
若切除宫颈组织切缘阳性，且为 CIN2/3，首选 4～6 个月后采用阴道镜检查及宫颈管活检再次进行评估，也可进行再次诊断性切除。
若过程中检测出宫颈浸润癌，按宫颈癌具体分期进行处理。
日常注意
健康生活，增强体质，避免高危性行为。
定期进行宫颈病变筛查。
行宫颈相关检查或手术后，应适当减少活动量，进行轻体力活动；并注意观察阴道出血情况，若阴道出血增多，应及时到医院就诊。
预防
HPV 疫苗可靶向免疫最常见的致癌 HPV 亚型，是宫颈癌及癌前病变的一级预防措施。
二价 HPV 疫苗
覆盖 HPV 16、18 型。
对 HPV 16、18 型导致的宫颈、阴道、外阴高级别病变及癌症的保护率达 98%～100%。
四价疫苗
覆盖 HPV 6、11、16、18 型。
对 HPV 16、18 型所致病变的保护作用同二价疫苗。
还可预防 90%～100% 的由 HPV 6、11 型引起的肛周及外阴尖锐湿疣。
九价疫苗
覆盖 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58 型。
具有不劣于四价疫苗对 HPV 6、11、16、18 型感染的预防效果。
还能预防约 97% 的由 HPV 31、33、45、52、58 引起的宫颈、外阴及阴道的高度癌前病变和癌症。