别称
抗栓治疗合并出血
概述
冠心病、心房颤动（房颤）、缺血性卒中及静脉血栓等血栓性疾病患者，或者需要预防继发血栓性疾病的患者，在应用抗血小板药和/或抗凝药等抗栓治疗药物中，可能会出现一些出血并发症。这种情况称为抗栓治疗出血并发症（Bleeding Complications of Antithrombotic Therapy），也称作“抗栓治疗合并出血”。
心肌梗死患者抗栓治疗 1 个月时，大出血发生率为 3.0%~8.3%，其中消化道出血占 16.6%、泌尿生殖道出血占 5.0%、其他出血（包括脑出血）占 36.4%。房颤、静脉血栓性疾病患者抗凝治疗每年的大出血发生率约为 3%，其中 10%~20% 为脑出血。相比于大出血，皮肤黏膜等小出血的发生率更高。
抗栓治疗是引起出血并发症的根本原因。不同患者出血风险不同，最主要的危险因素为：肾功能不全、高龄、出血性疾病史（包括有出血倾向的疾病，如血友病）、恶性肿瘤、近期手术史及使用其他增加出血的药物等。
症状主要与出血部位和出血量有关。颅内出血最为严重，可引起头部剧痛、昏迷甚至猝死。其他部位如消化道出血可出现呕血、黑便甚至引起休克。介入手术穿刺部位及外科手术切口出血可引起渗血、皮下血肿等。轻微的皮肤黏膜出血可表现为牙龈出血等。
通常会根据出血部位和出血量对症治疗，并酌情减量或停用抗栓治疗药物，采用包括压迫、药物、手术等方法止血，出血量大者需补充血液容量或输血。医生会权衡出血与停用抗栓治疗后出现新血栓的风险作出治疗选择。
出血和停用抗栓治疗后血栓风险会直接增加再次住院及死亡风险。
日常要注意遵医嘱合理使用抗栓药物，观察出血征象，减少可能导致出血的行为和治疗手段，对重点出血部位重点防护。
症状
抗栓治疗出血并发症的常见症状有哪些？
临床表现因出血部位及出血量不同而异，抗栓治疗出血并发症的常见症状包括以下。
颅内出血
剧烈头痛、喷射样呕吐。
语言、运动等功能障碍，表现为失语、言语不清等；一侧肢体瘫痪、强直；眼球及眼睑活动障碍、眼睛部分视野缺失（偏盲）等症状。
不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷。
生命体征紊乱。若由于出血量较大发生脑疝，可能出现血压升高、脉缓、呼吸深慢、体温升高，甚至可能出现呼吸心脏骤停而死亡。
上消化道出血
恶心、呕吐、呕血，出血量较大时为鲜红色血液或血块。
黑便，甚至粘稠发亮，呈柏油样，出血量较大时粪便可呈现暗红色。
其他临床表现还有：发热，短期失血量大者可出现乏力、心悸甚至昏迷等休克症状，长期慢性出血可出现乏力、头晕等贫血症状。
下消化道出血
出血量较少可能无明显症状，出血量大可能出现血便或暗红色粪便。
可能出现腹痛、发热等出血症状。
呼吸道出血
痰中带血或咯血。
若出血量大可出现呼吸困难甚至窒息。
泌尿、生殖系统出血
血尿。
女性生殖系统出血可表现为非经期的子宫异常出血。
皮肤黏膜出血
口腔、牙龈出血，常见于刷牙后。
反复鼻出血。
皮肤可出现瘀斑甚至紫斑，皮肤损伤后止血困难。
心脏介入手术穿刺相关出血
手臂或大腿穿刺部位渗血。
前臂充血肿胀，轻者红肿，重者出现骨筋膜室综合征（表现为剧烈疼痛、感觉减弱，肿胀肢体下半部分出现感觉异常、皮肤苍白发冷、无脉等症状）。
腹膜后血肿，一般出现在股动脉（大腿）穿刺介入手术后，早期症状不明显，出血量大者可能出现低血压、少尿等休克症状。
病因
抗栓治疗出血并发症常见原因有哪些？
在使用抗栓药物预防和治疗致命的血栓性疾病的同时，全身的血小板或凝血因子均被药物抑制，它们正常的止血功能也被抑制，因此全身的出血风险升高，并且出血部位不易止血。
哪些人容易在抗栓治疗中发生出血并发症？
高龄：年龄越大出血风险越高。
低体重：体重较低的患者出血风险高。
女性：女性出血风险略高于男性。
肾功能不全的患者：肾功能不全越严重，出血风险越高；接受透析治疗的患者风险可能会下降。
有恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤的患者：恶性肿瘤会引起全身凝血系统障碍，也可能造成肿瘤局部出血风险升高。
近期出血：近期发生过出血的患者出血风险高。
有血液疾病的患者：血小板减少、贫血、过敏性紫癜、先天性凝血因子异常等血液疾病患者出血风险高。
肝功能不全及过度饮酒的患者：很多凝血因子在肝脏中合成，肝脏受损可引起出血风险升高。
糖尿病及外周血管病患者：糖尿病等引起血管受损，出血风险升高。
近期手术或外伤的患者：伤口出血。
其他可能导致出血风险升高的治疗：如使用糖皮质激素、非甾体抗炎药等。
其他继发于其他疾病的因素：如鼻中隔偏曲易出现鼻出血，颅内血管畸形、脑血管淀粉样变易出现脑出血，幽门螺杆菌感染患者及肝硬化胃底静脉曲张患者易出现胃出血，有泌尿或消化系统结石等。
就医
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
新出现或不断加重的出血，如不处理出血无法自行止住。
虽未见到明显出血部位，但服药后一段时间出现以下慢性出血的全身症状。
体重、体力下降、头晕、心悸等营养不良症状。
贫血症状：面色、嘴唇、眼睑苍白。
黄疸：皮肤、眼睑发黄。
皮下瘀斑或紫癜，皮下毛细血管扩张。
大便颜色深（排除吃蓝莓或血豆腐等食物）。
其他慢性出血症状。
在抗栓治疗过程中，发生可能引起出血风险升高的疾病或服用可能引起出血的药物，需咨询医生调整抗栓治疗。
新发可能升高出血风险的疾病：如肿瘤、肝硬化、肺结核、肾病综合征等。
需进行外科手术。
需要服用糖皮质激素或非甾体抗炎药等易引发出血的药物（根据药品说明书）。
增加或减少抗栓治疗药物用量或种类。
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
出现极其严重或致命性出血症状。
出现颅内出血的神经损伤症状。
出血量大，发生面色苍白、四肢冰冷、极度乏力、血压下降、意识丧失等休克症状。
心跳呼吸骤停：应立即进行心肺复苏，同时呼叫救护车。
出现自己无法止住的出血。
大量咯血、呕血、便血、鼻出血。
心脏介入治疗后手臂出现巨大并且疼痛的肿块，远端肢体无知觉甚至坏死。
就诊科室
颅内出血：神经内科（包括卒中绿色通道）或神经外科。
消化道出血：消化内科或普外科。
呼吸系统出血：呼吸内科或胸外科。
泌尿系统出血：泌尿外科或肾内科。
生殖系统出血：女性就诊于妇科，男性就诊于泌尿外科。
口腔牙龈出血：就诊于口腔科。
鼻出血：耳鼻喉头颈外科。
皮肤瘀斑瘀点：血液内科。
穿刺部位出血：骨外科，腹膜后出血可就诊于普外科。
必要时请开具抗栓治疗药物的科室协助治疗。
医生如何诊断抗栓治疗出血并发症？
诊断抗栓治疗出血并发症时医生会考虑是否符合两个条件：患者正在或近期接受抗栓治疗；发生出血。
针对不同部位的出血，通常会进行以下相关检查。
颅内出血
头电子计算机断层扫描（CT）
头核磁共振扫描（MRI）和核磁共振血管成像（MRA）
数字减影脑血管造影（DSA）
经颅多普勒超声（TCD）
上消化道出血
胃镜检查
X 线钡餐检查
手术探查（危及生命的出血）
血常规
下消化道出血
结肠镜检查
X 线钡餐检查
核素扫描或选择性血管造影
小肠镜或胶囊内镜检查
小肠电子计算机断层扫描（CT）
手术探查（危及生命的出血）
血常规
便常规
呼吸道出血
X 线胸片或胸部电子计算机断层扫描（CT）
纤维支气管镜
手术探查（危及生命的出血）
泌尿生殖系统出血
B 超
腹部 X 线平片或电子计算机断层扫描（CT）
膀胱镜、阴道镜
尿常规、尿沉渣检查
心脏介入手术相关出血
B 超
腹部 X 线平片或电子计算机断层扫描（CT）
医生可能询问患者哪些问题？
什么部位有出血症状？何时发生的？程度如何？每次持续多久？每次大约出血量多少？能否自行止住？您是否有止血措施，止血效果如何？
出血发生后有什么伴随的症状（如头痛、头晕、呕吐、发热等）？
出血有没有诱发原因？
近期服用抗栓药物的情况？有没有增加用量或每日次数？
原发的血栓性疾病情况？
目前服用哪些其他药物？
目前还患有什么其他疾病（如肾脏、肝脏、血液系统疾病）？
患者可咨询医生哪些问题？
目前还需要进行什么检查？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
抗栓治疗药物是否需要调整？若需调整，是减量还是停药？
出血好转或痊愈之后，我该如何继续抗栓治疗？
患者就诊时应尽量携带哪些医疗记录？
需要接受抗栓治疗的原发血栓性疾病的病历记录。
历次由于出血或出血性疾病就诊的就诊记录及检查结果。
近期服用药物的详细记录。
治疗
医生会根据出血量、出血部位、患者整体状态选择治疗方案，并与心血管内科、神经内科等科室共同制定后续的抗栓治疗计划。
治疗
小出血的治疗方法
小出血是指出血量较小或经局部处理完全能控制的出血。常可采用以下处理方法止血。
压迫止血：表浅部位或轻微的鼻出血可通过局部压迫或填塞棉球等方式自行止血。
外科或内镜手术局部处理。
通常可不停用抗栓治疗药物。
大出血的治疗方法
大出血是指出血量较大（比如需要输血、需要手术干预颅内出血、查血血红蛋白水平下降 3g/dl 以上）、没有有效止血方法的出血，例如出血部位较深、常规压迫等方式难以止血，还包括一些可能致命的出血，如颅内出血。常会采用以下处理方法。
补充血容量：通过输液补充血液容量，必要时可输血治疗。
血管活性药物：用于治疗休克和止血。
颅内出血
监护并维持生命体征：观察体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔变化等。
输液维持营养：水、电解质、能量、蛋白等。
降低颅内压：使用甘露醇等药物缓解出血和颅内水肿引起的颅内压升高，预防脑疝的发生。
外科手术治疗：根据出血部位、出血量、意识障碍程度及患者一般状态，医生可能会考虑手术治疗，但是脑干出血不适合手术治疗。
消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血：可使用食道内气囊（三腔两囊管）压迫止血、急诊外科手术或介入手术治疗。
胃十二指肠溃疡出血：通常会使用抑制胃酸的药物，如质子泵抑制剂（埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑等），有时会进行内镜下止血或外科手术、介入治疗。
下消化道出血，可使用凝血酶保留灌肠，有时会进行内镜下止血或外科手术、介入治疗。
呼吸道出血。医生一般会慎用静脉用的止血药物，可在纤维支气管镜下进行局部止血，还可能进行外科手术。
泌尿生殖系统出血。一般在停用抗栓治疗药物后会自行缓解，女性生殖系统出血可酌情外科行刮宫术或子宫切除术治疗。
鼻出血及眼部出血。大量的鼻衄（鼻出血）可进行鼻腔填塞，在出血点施用局部止血药物、烧灼法、鼻腔动脉栓塞术等止血，严重者可行外科手术治疗。眼部出血根据是否损害视力调整抗栓治疗药物，必要时选用激光疗法及止血药物治疗。
心脏介入手术穿刺相关出血。对上肢出血及血肿，可使用弹性绷带加压包扎，局部使用明胶海绵或凝血酶原覆盖。小血肿可自行吸收，大血肿早期可冷敷促进凝固，48 小时后可热敷促进吸收。对于骨筋膜室综合征，需立即停用抗栓药物，患侧手臂制动，同时予以甘露醇静脉脱水及硫酸镁局部冷敷，如果内科治疗无改善或加重者或筋膜间室压力较高，尽快手术切开减压。
抗栓治疗药物的调整：根据病情酌情减少或停用抗栓治疗药物，若出血危及生命，可使用抗栓治疗药物的拮抗剂，同时静脉补充具有活性的血小板或凝血因子。
疾病发展和转归
小出血或出血量较少、出血部位严重程度较轻的患者，一般恢复较好，基本不影响抗栓治疗。
若出血量大或重要部位的出血，患者不但可能由于出血本身造成损伤，而且还可能因为停用抗栓治疗和止血治疗而形成新的血栓，出现既要治疗出血又要治疗血栓的两难境地。这种情况患者一般恢复较差。
日常注意
密切观察，预防为主，定期复查，遵循医嘱。
具体日常注意事项如下：
严格按照医嘱服用抗栓治疗药物。
定期全面去医院复查，了解身体状态，并且根据医嘱调整抗栓治疗药物。
日常注意生活中密切注意出血，并且关注身体的不适，必要时及时就医。
由于某些严重出血可能引起患者无法呼救，患者家属日常注意应密切关注患者出血症状及其他严重临床表现。
发生新的疾病或服用新药物之前，尽早就医咨询，以评估疾病或药物带来的出血风险。
抗栓治疗过程中，减少可能引起出血的行为，如防止外伤、减少大量饮酒、使用软毛牙刷等，做好预防措施。
预防
医生在决定给予患者抗栓治疗前，会根据各种因素及其不同的危险程度，利用不同风险评分工具，综合考虑患者的血栓和出血风险，努力在二者之间找到风险最低的平衡点。
抗栓治疗疗程中患者处于高出血风险的状态，但是只要积极预防，可以大大降低出血发生率，平稳度过抗栓治疗。
具体可参照如下预防方法。
遵循医嘱，合理使用抗栓药物，不擅自更换药物或剂量。
发生以下可能引起出血风险升高的疾病时，务必及时咨询医生。
各种疾病导致的肾脏损伤、肾功能不全。
恶性肿瘤。
血液系统疾病。
各种原因引起的肝功能损伤、肝硬化。
积极干预高血压病（尤其是难治性高血压）、糖尿病。
积极评估各类解剖结构及血管畸形（如脑血管畸形、鼻中隔偏曲等）。
尿路和胆道结石。
消化道溃疡、胃炎、幽门螺杆菌感染。
慎重选择可能引起出血的药物和手术治疗等。
对于有些出血高危的患者，医生会建议预防性使用保护性药物。例如，抑制胃酸的药物质子泵抑制剂、H2受体抑制剂，幽门螺杆菌根除治疗等。
戒烟戒酒。
合理运动，防止外伤。
健康饮食。
保持良好生活习惯。如早睡早起，按时三餐，注意个人卫生等。
（感谢首都医科大学附属北京安贞医院赵冠棋医师撰写本文）