概述
膀胱瘘包括膀胱阴道瘘、膀胱肠瘘、膀胱子宫瘘和膀胱皮肤瘘,其中膀胱阴道瘘和膀胱肠瘘较常见。
膀胱与其他相邻器官如阴道、子宫、肠道和皮肤之间形成的异常通道称为膀胱瘘。
主要症状为尿液从相应的异常通道流出或其他物质经瘘道进入膀胱,如尿液经阴道流出,气体进入膀胱引起气尿,肠道菌群异位至膀胱引起膀胱炎等。
膀胱瘘的病因主要是行泌尿外科、妇产科或其他盆腔手术时损伤膀胱造成的,其他病因还有憩室炎、克罗恩病,恶性疾病、异物等,这类患者若出现上述症状应及时就医。
膀胱镜、排泄性尿路造影和 CT 检查对确诊膀胱瘘意义重大,必要时可对瘘口进行活检。
治疗以手术治疗为主,部分瘘道较小的患者留置导尿结合微创电凝治疗可治愈,绝大多数患者需要外科修补治疗,对那些复杂瘘、复发瘘、放射性瘘、产科瘘等难于修补的瘘,可辅以组织瓣植入治疗。
日常应保持个人卫生,预防泌尿道感染,术后保证充足的营养,多食富含蛋白质的食物加速伤口或瘘口的愈合。
症状
膀胱瘘有哪些症状[1]?
不同类型的膀胱瘘症状不同,主要表现为阴道漏尿、气尿、下尿路症状和胃肠道症状等。
阴道漏尿:膀胱阴道瘘患者尿液经瘘管流向阴道,阴道无括约肌功能,无法储存尿液,故表现为持续性阴道漏尿;膀胱子宫瘘患者,因子宫颈具有类似括约肌的功能,部分可不表现为持续性阴道漏尿,当子宫颈失去括约肌功能,就会出现持续性尿漏;
气尿:气尿为膀胱肠瘘患者的主要症状,由肠道内气体进入膀胱产生;
下尿路症状:膀胱肠瘘患者早期可无特异性症状或只具有下尿路症状,表现为尿频、尿急、排尿困难、耻骨上区疼痛、复发性泌尿道感染和血尿等;
胃肠道症状:部分膀胱肠瘘患者首先出现胃肠道症状,包括粪尿和里急后重;
经血尿、周期性血尿:膀胱子宫瘘患者可出现经血尿和周期性血尿,需与膀胱内子宫内膜异位症相鉴别。
膀胱瘘会引起哪些并发症?
感染:阴道内或肠道内细菌异位至膀胱可引起膀胱炎,发生反复性泌尿系感染,严重者可并发盆腔炎、盆腔脓肿和蜂窝组织炎;
瘘复发、阴道短缩和狭窄:瘘复发为膀胱瘘修补术后最重要的并发症,营养不良、阴道萎缩、术后膀胱痉挛等都可导致瘘复发;阴道短缩和狭窄是经阴道瘘修补术术后的长期并发症。
病因
膀胱瘘是什么原因引起的[2]?
不同膀胱瘘的病因不同,膀胱阴道瘘和膀胱子宫瘘主要由创伤引起,膀胱阴道瘘主要是由妇产科、泌尿外科或其他盆腔手术时损伤膀胱造成,其次梗阻性分娩也可导致膀胱阴道瘘;剖宫产术被认为是导致膀胱子宫瘘的最主要原因;膀胱肠瘘最常见的病因是憩室炎,其次是肿瘤和克罗恩病。
子宫切除术:子宫切除术后易发生膀胱阴道瘘主要是由于阴道断端附近偶然发生但未能发现的膀胱损伤造成,这类损伤未被发现,尿性囊肿就会扩展,尿液最终从阴道断端流出,尿液持续经此流出就形成了瘘。
梗阻性难产:由于胎头骨盆不对称导致产程延长,来自胎儿的压力使阴道前壁、膀胱、膀胱颈和近端尿道受压坏死形成了瘘。
憩室炎:憩室炎是膀胱肠瘘最常见的病因,憩室本身对机体不会有影响,当憩室发生炎症反应,且与膀胱相邻,在长期严重的慢性憩室炎影响下会形成膀胱肠瘘。
其他:放疗、盆腔恶性疾病、恶性肿瘤、克罗恩病、感染、炎症、异物等也可导致膀胱瘘。
哪些人容易患膀胱瘘?
既往行泌尿科、妇产科或其他盆腔手术者;既往行子宫切除术、子宫下段剖宫产术、阴道前壁悬吊术、阴道前壁膨出修补术、治疗尿失禁的手术、直肠手术、有梗阻性难产史等患者易发生膀胱瘘;
既往患盆腔恶性肿瘤行放疗者;患宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、结直肠癌等行放疗的患者之后的几十年内易发生膀胱瘘;
有基础肠道疾病史者;有长期基础肠道疾病史如憩室炎、克罗恩病者易发生膀胱瘘;
术后营养不良者;任何手术术后患者营养不良,都会影响伤口的愈合,对于膀胱瘘最初形成时,患者的营养状态会直接影响膀胱瘘的进展。
就医
哪些情况需要及时就医?
既往接受过泌尿外科、妇产科或其他盆腔手术或患有基础肠道疾病的患者,若发现阴道内有尿液流出,排尿时伴随气体排出,或者有经血尿、周期性血尿,或者反复发生泌尿系感染,出现尿频、尿急、排尿困难、耻骨上疼痛,应该及时就医。
就诊科室
泌尿外科
妇科
普通外科
医生如何诊断膀胱瘘[3]?
临床医生先根据患者的症状、既往史、专科查体初步判断患者有无膀胱瘘,属于哪种类型的膀胱瘘,后根据初步判断的膀胱瘘类型行特定的辅助检查,明确膀胱瘘的诊断。
常用的辅助检查:
双染试验:可证实尿瘘的存在,还可鉴别是输尿管阴道瘘还是尿道阴道瘘。双染试验中,棉棒经阴道置入,口服非那吡啶,蓝色染料滴入膀胱,如果棉棒上部染成橘黄色表明是输尿管阴道瘘;棉棒中部染成蓝色为膀胱阴道瘘;棉棒底部染成蓝色则是尿道阴道瘘。
CT 检查:能显示膀胱中微量的空气影,能定位瘘口和波及的肠段,是诊断结肠膀胱瘘最灵敏、最特异的方法;
膀胱镜:膀胱镜检查发现病变的效率最高,且必要时可对瘘进行活检;
膀胱造影或排泄性尿路造影:客观的判断瘘的存在和位置,能发现较小的瘘;
其他:细菌培养、细胞学分析、口服活性炭等。
医生可能询问患者哪些问题?
症状什么时候出现的?
以前有过类似的症状吗?
以前有做过泌尿外科或者妇产科(女性患者)的相关手术吗?
以前诊断过恶性肿瘤吗?接受过放射治疗吗?
是否有肠道基础疾病等其他疾病史?
(如果患者接受过相关手术)术后恢复的如何?
患者可以咨询医生哪些问题?
什么原因导致膀胱瘘?
需要做哪些检查可以确诊?
推荐采用什么方案治疗?
如果要手术,术后恢复需要多久?需要注意哪些问题?
这种病能治愈吗?会复发吗?
治疗期间应该注意哪些事项?
这种病会引起并发症吗?有后遗症吗?
治疗
治疗原则是:迅速中断尿液外漏,恢复正常且完整的泌尿生殖功能。
非手术治疗[3]
一般治疗:症状轻微的初发膀胱肠瘘患者,可以行完全静脉营养、休息肠道和抗生素治疗。
留置导尿管和抗胆碱药物治疗:对最初放置导尿管就能迅速解决阴道漏尿问题的膀胱阴道瘘患者,可适当延长导尿管留置时间并联合抗胆碱药治疗后瘘道可能自行闭合。
手术治疗[1][2][3]
膀胱瘘的治疗以手术治疗为主,周密的术前计划可以提高手术的成功率。手术目标是以最小的解剖破坏为代价分离、闭合累及的器官并保持泌尿、生殖道和肠道系统正常长期的功能。
微创电凝治疗:微创电凝治疗结合留置尿管可成功治疗部分膀胱瘘患者,该方法适用于小的(直径小于 3 毫米)、有弯曲的膀胱瘘。用一个小电极通过内镜尽可能放置在瘘道深处,电凝破坏瘘道的上皮层,随后发生纤维化、形成瘢痕使瘘道闭合。
修补治疗:建议早期进行手术修补,将患者的不适和痛苦减到最小。膀胱肠瘘修补包括一期和二期修补,主要取决于多个临床因素,如排泄物的污染、感染、肠道的准备等。
组织瓣植入:对于一些复发瘘、复杂瘘、放射性瘘、产科瘘、巨大瘘等难于修补的瘘,使用周围组织作为植入性组织瓣可以防止外科修补失败。
膀胱瘘的发展及转归
膀胱瘘治疗不及时,会使膀胱炎迁延不愈,反复发作,严重影响患者的生活质量。经过治疗后患者相应症状会得到迅速改善,但膀胱瘘也可能会复发,需要加以重视。
日常注意
规律作息、适当运动、调整心态,乐观面对,积极配合医生的治疗,可起到事半功倍的效果;
注意个人卫生,时常清洗外生殖器,勤换内裤,预防感染;
术后注意补充充足的营养,均衡饮食,加速伤口和瘘口的愈合;
有症状后,应及时就医,不可自行服药,若治疗不及时可能会使膀胱瘘的治疗复杂化,并增加修复后瘘口复发的风险。
预防
行泌尿科、妇产科和盆腔手术前充分评估患者一般状况,术中小心分离相应组织器官,术后保证充分的营养对预防膀胱瘘的发生至关重要;
膀胱瘘诊断明确,确定行外科修补手术治疗时,应充分进行瘘口修复方面的评估,重点考虑患者的营养状况、感染情况以及是否合并恶性疾病等,这样有利于预防复发瘘的发生;
若患者患有憩室炎、克罗恩病等基础肠道疾病,应积极治疗相关疾病,减少相关疾病急性发作的次数,有助于预防膀胱肠瘘的发生;
注意个人卫生,预防泌尿系感染,反复泌尿系感染会促进膀胱瘘的形成且不利于瘘口修复。