别称
douglascele，rectocele，直肠前突，阴道后壁膨出
概述
直肠膨出是指直肠前壁向阴道突出而形成的一个囊袋状结构。
直肠膨出多见于经产妇，约 40% 的经产妇患有无症状的直肠膨出[1]，但总的发病率目前尚无权威统计数据。
经阴道自然分娩（顺产）、长期便秘、绝经、直肠前壁肌层先天发育不良或退变、直肠阴道压力梯度异常等都是导致直肠膨出的原因和危险因素。
根据直肠膨出到阴道的深度，将直肠膨出分为 3 度：
轻度：膨出至处女膜缘，尚未出阴道口，对应的排粪造影深度为 0.5~1.5cm；
中度：阴道后壁部分膨出至阴道外口，对应的排粪造影深度为 1.6~3cm；
重度：阴道后壁全部膨出于阴道外口，对应的排粪造影深度为大于 3.1cm[1]。
轻度患者大多没有明显症状。中、重度患者主要表现为排便困难，排便时间延长，或排便有梗阻感，可伴有会阴部坠胀、腰骶部疼痛等，部分还会影响性生活，更有少数患者需在阴道内或肛周按压协助排便或经肛门挖出粪块。
根据直肠膨出程度和有无临床症状，可采用保守治疗或手术治疗，保守治疗包括生物反馈训练、饮食治疗、排便习惯改变、中医中药治疗、应用渗透性通便药物和安放子宫托等。经保守治疗 3 个月后症状仍无好转就需要考虑手术治疗。
如不及时治疗，患者生活质量会受到严重影响，多会导致女性出口梗阻型便秘以及一些严重的并发症。
对于即将分娩妇女，若胎儿较大、胎儿臀先露等情况，应尽早做充分的会阴侧切开术，以避免阴道后壁撕裂或损伤。其次，不过度用力排便、不人为抑制便意。另外，多吃粗纤维食物、多饮水、多运动等也是预防直肠膨出的重要手段。
症状
直肠膨出症状的出现直接与膨出至阴道内的程度密切相关。轻度膨出几乎没有症状，中重度膨出时，患者可能出现排便不尽、会阴部坠胀感等一系列不适，严重影响生活质量。
直肠膨出的常见症状有哪些？
直肠膨出的常见症状包括：
排便困难；
排便不全，感觉一直没有完全排空；
直肠充实感；
单次排便及排便间隔时间延长；
会阴部坠胀感；
腹胀以及盆腔疼痛。
直肠膨出可能会引起哪些并发症？
随着直肠膨出程度的加重，通常会出现排便困难等临床症状，患者需要过度用力排便，长此以往会影响盆腔肌肉功能，造成盆腔支持功能减弱，会阴部下降。
这样会进一步加重直肠向阴道内膨出形成更大的囊袋状结构，导致粪块长期挤压直肠黏膜而造成黏膜水肿、糜烂和溃疡，引发直肠炎、肛窦炎和会阴深部疼痛甚至并发痔疮加重、直肠内脱垂、肛裂等，患者出现“坐球”感，严重影响患者生活质量[1]。
常见并发症包括：
直肠黏膜内脱垂；
直肠黏膜糜烂和溃疡；
直肠炎；
肛窦炎；
肛裂。
病因
直肠膨出是直肠与阴道之间的组织出现松弛或缺损，不能抵抗直肠排便压力，进而引起直肠向阴道内膨出的情况，其主要原因是经阴道自然分娩，其他原因还包括长期便秘、绝经、直肠前壁肌层先天发育不良或退变等。
直肠膨出的常见原因有哪些？
阴道分娩：这是直肠膨出最常见的原因。经阴道自然分娩一方面会引起盆腔底部尤其是直肠阴道隔组织松弛，另一方面分娩过程巨大压力可能会造成直肠阴道隔之间的软组织和肌肉撕裂和损伤，从而导致直肠膨出。
长期便秘：慢性便秘通常伴有大便干燥，患者需要用力排便，而用力过度会造成直肠前壁和阴道后壁受压力挤压而逐渐松弛，同时直肠内压力升高，这样就会引起直肠前突。
绝经：直肠前壁和阴道后壁之间有一层致密平滑肌和弹性纤维，绝经后雌激素等降低，会造成这层致密组织的变薄和退化，引起直肠膨出或已存在的膨出加重。
直肠前壁肌层先天发育不良：先天存在直肠前壁肌层薄弱时，后天若出现长期腹内压增高或直肠阴道压力梯度改变等，就容易引起直肠膨出。
哪些人容易患直肠膨出？
经阴道自然分娩产妇：阴道分娩过程中对阴道后壁的压迫和扩张作用可导致直肠阴道隔松弛和损伤，其发生风险与胎儿的大小、产程等相关。
绝经后妇女：雌激素对于维持直肠阴道间肌肉强度和弹性纤维数量具有重要作用，绝经后雌激素水平急剧减少。
慢性便秘患者：长期便秘会使盆腔底部组织支持功能减弱和直肠阴道压力梯度改变，引起直肠膨出或已存在的膨出加重。
遗传：少数女性先天就会出现直肠与阴道间的组织薄弱，因此更易发生直肠膨出。
就医
由于轻度直肠膨出患者无明显临床症状，故不易察觉，而中重度膨出患者多有一系列不适感。当出现排便困难、便不尽以及会阴部坠胀感，尤其是感觉阴道口像有什么东西要掉出来，这个时候就需要去医院就诊了。
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
排便困难：每次排便必须过度用力才能排出部分大便。
便不尽：排便后仍有直肠充实感。
单次排便时间及排便间隔时间延长。
会阴部坠胀感：膨出严重时，感觉始终有东西在阴道内。
腹胀和盆腔疼痛不适。
建议就诊科室
胃肠外科（肛肠科）
妇产科
医生如何诊断直肠膨出？
当医生怀疑直肠膨出时，可以通过视诊、触诊、排粪造影等来确诊。
具体介绍相关检查：
视诊及触诊：
视诊时，医生会观察患者阴道口有无东西掉出，并且会让患者做半蹲位姿势，然后屏气腹部用力使腹内压力增高，再观察阴道口是否有东西掉出或掉出物是否变大，以此可以粗略判断膨出程度。另外还可用阴道镜观察阴道后壁是否存在囊袋状膨出。
触诊主要是通过直肠指诊，此时医生会让患者取膝胸位或者仰卧位，医生带上手套后会在食指和患者肛周涂上液体石蜡油进行触诊，若存在膨出，则可在直肠前壁可扪及一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，该区域常会有堆积的粪块。
排粪造影检查：排粪造影是诊断直肠膨出的主要方法。
检查前，患者是否需要进行肠道清洁还存在争议，大多数认为检查前无需做任何准备。
患者一般是左侧卧于检查床上，头抬高约 10 度，医生会将造影剂通过肛管灌入患者直肠内。
检查时，会让患者端坐在特制排粪桶上，左侧是荧光屏，在电视监测下通过 X 光摄片对模拟排便过程进行动态观察。
医生可能询问患者哪些问题？
这些症状是什么时候出现的？
每次排便需要多少时间，是否每次都需要用力排便？
排便是否需要用手辅助才能排出大便？
有没有生过小孩，生过几个小孩，顺产还是剖腹产？
是否有长期便秘？
是否已经绝经?
亲属是否也有同样的症状？
性生活是否收到影响？
患者可以咨询医生哪些问题？
我为什么会出现这些症状？
这些症状以后会加重吗？
我需要做哪些检查？
这个病怎么治疗，治疗效果怎么样?治疗后会对生活有什么影响？
这个病能不能有效预防？
在生活中，我需要注意哪些事情不能做？
会影响以后再生小孩吗？
治疗
直肠膨出的严重程度决定其治疗方法的选择。直肠轻度膨出的患者一般没有临床症状或不适，但是建议纠正不良饮食和排便习惯，改善便秘症状。症状较重，已经影响患者正常生活，就需要接受手术治疗。
保守治疗
饮食治疗：主张多食新鲜蔬菜、水果和富含粗纤维的食品，首选清淡、易消化食物，忌辛辣刺激。每天多饮水，推荐饮水量 2~3 升。多运动，保持精神舒畅。
药物治疗：可选用一些渗透性通便药物，不建议使用泻剂或灌肠。另外还可以口服一些中药汤剂。
放置子宫托：对于单纯阴道后壁膨出而无会阴缺损，可使用球型子宫托缓解症状。
手术治疗
一般经保守治疗 3 个月后症状仍无好转，且严重影响日常生活就需要考虑手术治疗。
以下情况，医生会考虑进行手术：
排便困难，需要用手协助排便；
直肠指捡或排粪造影显示直肠前壁向前呈囊袋状突出（深度大于 3.1cm）；
直肠膨出合并有局部组织损伤；
排除有直肠内脱垂、成人先天性巨结肠和慢传输型便秘等。
手术方式：目前国内外报道的直肠膨出的手术方式很多，主要包括经肛门、经阴道、经腹部和经会阴四种类型的手术[2]。这四种手术方式各有优缺点，并没有一个最佳术式，但手术的最终目的都是在于消除薄弱区，加固直肠阴道隔。手术方式的选择还是需要医生来权衡利弊，根据患者具体病情来定。
其他治疗方法
直肠前突黏膜下柱状注射术、直肠前突黏膜点状结扎及胶圈套扎术等，由于报道病例较少，临床效果不确切，有待进一步随访观察和研究。
吻合器痔上黏膜环切术（即 PPH 手术），是目前一种相对微创、安全、有效的手术方法，短期疗效确切，长期疗效还需要观察。
疾病发展和转归
轻度膨出患者无需特殊治疗，需注意饮食规律和保持健康排便习惯。
中重度膨出患者大多数会有明显临床症状，症状较重者甚至会影响患者心理健康以及出现较为严重的并发症，因此需要及时到医院接受手术治疗，多数患者在手术治疗后症状会有明显改善。
日常注意
具体日常注意事项如下：
放置子宫托的患者需要同时使用雌激素乳膏防止感染。
保守治疗患者要注意清淡饮食，忌辛辣刺激。不要刻意用力排便和人为抑制便意。
预防
具体预防方法如下：
对于即将分娩妇女，若胎儿较大、胎儿臀先露等应尽早做充分的会阴侧切开术以避免阴道后壁撕裂或损伤。
不过度用力排便、不人为抑制便意。
多吃粗纤维食物、多饮水（每天 2~3 升）、多运动等也是预防直肠膨出的重要手段。