别称
肝素诱发的血小板减少症
概述
肝素诱导性血小板减少症是肝素引起的一种血栓前不良反应，其特征是血小板活化抗体（几乎完全是免疫球蛋白 G）识别并结合血小板因子 4-肝素复合物，再与血小板表面的受体结合激活血小板，产生促凝物质，导致血小板减少和并发血栓形成，但较少有出血表现。血栓形成可以是动脉血栓、静脉血栓或微血管血栓。
虽然血小板活化抗体的形成很常见（在心脏手术中高达 50%），但只有一小部分患者（0.2%~3%）发生肝素诱导性血小板减少症（即血小板减少或血栓形成）。女性患者较多见。
此病最主要的病因是使用肝素。
根据发病时间及严重程度，本病分为 Ⅰ 型和 Ⅱ 型。Ⅰ 型是在肝素治疗开始后 48~72 小时，血小板计数出现短暂轻微下降，临床上并不显著。Ⅱ 型是一种免疫介导的反应，临床多见，特点是血小板聚集和血小板减少。
最主要和最常见的症状是血小板减少导致的出血和血栓形成导致的肢体肿胀。
主要治疗方法为静脉使用直接凝血酶抑制剂，还可用直接口服抗凝剂、华法林等。治疗关键点及难点在于及时地识别及诊断本病。
本病导致血栓形成、引起栓塞，可能会导致严重不良后果。
使用抗凝治疗的患者，需定期监测凝血功能，根据结果调整用药，避免出血及血栓形成。主要预防措施为减少肝素类药物的使用。及时治疗，多不影响生活质量及寿命。
症状
肝素诱导性血小板减少症的常见症状有哪些？
血栓形成：是本病最常见的表现之一，可在动脉、静脉或微血管形成血栓，可能导致重要脏器如心脏、肺部各种并发症，甚至危及生命。栓塞部位多有疼痛、肿胀或皮肤温度改变。
血小板减少：表现为皮肤或口、鼻等部位的局部出血。血小板减少发生在肝素治疗后 5 天或更长时间。在 100 天内使用过肝素的患者，在重新使用肝素后的 24 小时内，可能发展为肝素诱导性血小板减少症。
肝素诱导性血小板减少症可能会引起哪些并发症？
血小板减少导致的出血较少见，血栓形成多见。静脉血栓形成，包括深静脉血栓性静脉炎和肺栓塞，是最常见的并发症。动脉血栓形成，包括心肌梗死、脑卒中和肢体动脉血栓形成等并不常见。
常见并发症包括：
深静脉血栓性静脉炎
肺栓塞
心肌梗死
脑卒中
肢体动脉血栓形成
过敏
病因
肝素诱导性血小板减少症的常见原因有哪些？
肝素：使用肝素的患者有发病风险。各种剂型的肝素均可诱发血小板减少，高分子量肝素可能更易与血小板相互作用，导致血小板减少。
哪些人容易患肝素诱导性血小板减少症？
有如下不可改变的危险因素的人群，容易罹患肝素诱导性血小板减少症：
女性：虽然男性和女性都可能发生，但该病更多见于女性患者，约为男性患者的两倍，可能与女性免疫状态改变有关。
有如下可改变危险因素的人群，容易罹患肝素诱导性血小板减少症：
使用肝素患者：有血栓风险或病情需要使用各种类型的肝素患者可能发展为本病，尤其行心脏和骨科手术的患者。深静脉置管的患者使用肝素封管也有发病风险。高分子量肝素和治疗剂量的肝素比低分子量肝素和预防剂量的肝素更易诱发肝素诱导性血小板减少症。
就医
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
血小板减少：血常规检查提示血小板计数明显降低，或出现皮肤瘀斑等出血表现时，需及时就诊。
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
肢体肿胀、疼痛。
昏迷。
建议就诊科室
血液内科
医生如何诊断肝素诱导性血小板减少症？
当医生怀疑是肝素诱导性血小板减少症时，将通过 4Ts 评分系统（肝素诱导性血小板减少症的一种诊断评分方法）、免疫学检查、全血细胞计数、影像学等来确诊。
具体介绍相关检查：
4Ts 评分：一种通过评分帮助早期诊断该病的重要项目，可快速进行初步筛查。评分内容包括血小板减少程度、血小板开始减少的时间、血栓形成或其他后遗症、血小板下降的其他原因。评分≤3 分为低度可能，4~5 分为中度可能，6~8 分为高度可能。
免疫学检查：酶联免疫吸附实验测定血小板相关抗体及血小板因子 4 和肝素抗体，若检测到相关抗体，则高度考虑本病诊断。
全血细胞计数：为初筛本病的常用项目，抽取少量外周血检测血小板计数，动态观察血小板变化，需联合病史及免疫学结果做出诊断。
影像学检查：考虑血栓形成的患者可做血管彩超明确血管情况，若有血栓形成则为本病诊断提供支持证据。
医生可能询问患者哪些问题？
有没有用过肝素？第一次用是什么时候？用了多久？
有没有肝病？
是否在其他医院做过检查或治疗过？
患者可以咨询医生哪些问题？
这个病可以治好吗？需要输血吗？
治疗的费用多吗？属于医保报销范围吗？
血小板减少要持续多久？出血风险高吗？
治疗
当血小板计数>50×109/升、且无明显症状时，可继续使用肝素治疗，一般血小板数目可自行恢复。当血小板计数<50×109/升，立刻停用肝素，包括低分子肝素、肝素冲洗等，及时换用非肝素类抗凝药物，首选静脉直接凝血酶抑制剂，也是本病目前的主要治疗方式。有血栓患者至少治疗 3 个月，无血栓患者需治疗至少 4 周。
药物治疗
静脉直接凝血酶抑制剂：是疑似或确诊本病的患者的首选治疗，用于预防或治疗血栓形成。停用肝素后，根据肝肾功能选择药物，但是需监测凝血功能（活化部分凝血酶原时间及国际标准化比值等）。代表药物为阿加曲班、比伐卢定。
直接口服抗凝剂：肝肾功能正常的稳定期患者的初始治疗可以选择此类药物，是预防或治疗血栓形成的重要方法。需关注出血等不良反应。代表药物包括阿哌沙班、达比加群、利伐沙班。
华法林：稳定期患者，当血小板计数＞150×109/升或恢复至基线水平时开始使用，与直接凝血酶抑制剂或磺达肝素的重叠时间至少为 5~7 天，需监测凝血功能（活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值等），关注出血等不良反应。
间接 Xa 因子抑制剂：可选择的预防及治疗血栓的二线药物，稳定期患者的初始治疗可以选择，代表药物为磺达肝素，根据肾功能不同调整剂量。
其他治疗方法
输血小板：确诊或怀疑本病时通常避免输注血小板，除非有活动性出血或需要行出血性高危风险的侵入性操作且血小板计数＜50×109/升。
疾病发展和转归
若不接受正规治疗、继续使用肝素，可能导致血小板计数进一步减少，出现严重的出血或血栓形成事件，影响患者的整体疗效，急性的大出血或中枢神经系统出血可能导致患者死亡。
经过正规治疗后，大部分患者的血小板计数能维持在正常水平，血栓形成事件少，不影响生活质量及寿命。
日常注意
具体日常注意事项如下：
使用非肝素类抗凝剂需注意：皮下及静脉使用者需注意注射部位的清洁，是否有过敏、感染等，关注各部位的出血表现及血栓形成表现，若有肢体肿胀、疼痛，立刻去医院就诊。
定期复查：使用非肝素类抗凝剂需定期复查凝血功能，尤其是使用华法林的患者，初始阶段最好每隔 3 天复查一次，根据凝血功能调整药物剂量。稳定后可每周复查一次，主要复查凝血功能中的活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值等、血常规等，如有条件可定期复查血管彩超监测血栓情况。
饮食：患者日常注意吃干净的饮食，有血小板减少的患者不吃质地偏硬的食物。
运动：在稳定期可以积极、适当地运动，如散步、快走等，避免剧烈运动。
大小便管理：多吃蔬菜、水果等保持大便较软、易解出，避免用力排便，如大便干燥或排便困难，应在医生指导下使用软化大便药物（如乳果糖等）。
预防
具体预防方法如下：
对于可改变的危险因素，预防方式如下：
减少使用肝素：需要预防性抗凝治疗或治疗血栓的患者，如有条件可以使用非肝素类物质，若必须使用肝素，优先考虑低分子肝素，小剂量短时间使用，并监测血常规和凝血功能，减少患病机会。
对于不可改变的危险因素，如下方式也有助于疾病的预防或防止疾病复发：
定期体检：女性如果曾有过可疑的血小板减少史，可每 3~6 个月抽血检查血常规，提高警惕，做到早发现、早治疗。