别称
腹直肌鞘血肿
概述
腹直肌鞘内血肿是由腹直肌鞘内腹壁上动脉、腹壁下动脉及其分支破裂，或因腹直肌直接创伤撕裂、出血引起的急腹症之一。
腹直肌鞘内血肿好发于老年女性，年龄多在 50~60 岁，女性患者比男性患者多 2.5~3 倍，60% 发生在右侧，80% 在单侧下腹部。
腹直肌鞘内血肿的常见病因可分为创伤性出血和自发性出血两大类，具体包括腹壁局部钝挫伤、医源性损伤（包括手术止血不充分、术后瘢痕）、腹壁穿刺、凝血机制障碍性疾病等等。高血压、动脉粥样硬化、剧烈运动、妊娠、既往腹部手术史、严重咳嗽、腹壁皮下注射药物以及抗血小板、抗凝治疗等均是腹直肌鞘内血肿的高危因素。
根据 CT 影像的 Berna 分型分为 3 型：Ⅰ 型为一侧腹直肌内血肿；Ⅱ 型为一侧或双侧腹直肌内血肿并肌肉与腹横筋膜间积血；Ⅲ 型为一侧或双侧腹直肌血肿并肌肉与腹横筋膜间大量积血，突向腹膜腔和膀胱前间隙。
腹直肌鞘内血肿常表现为突发的腹部疼痛及腹部包块，且症状程度与出血量、出血部位密切相关。
腹直肌鞘内血肿的 Berna 分型对指导治疗和判断预后有重要意义。Ⅰ型患者无需住院，一般 1 个月左右可自行吸收。Ⅱ 型和 Ⅲ 型患者需住院进一步治疗，其中 Ⅱ 型以支持治疗为主，Ⅲ 型需要输入血制品。
大部分腹直肌鞘内血肿患者经保守治疗后可完全吸收，预后良好。但如果诊断、治疗不及时，严重者可能导致大出血、休克等严重后果，甚至造成死亡等不良预后。
症状
腹直肌鞘内血肿常表现为腹部疼痛以及腹部包块，还可表现为发热、恶心、呕吐、腹胀、尿路刺激等不典型症状，严重者可出现心率加快、血压下降、面色苍白、神志不清等全身症状。
腹直肌鞘内血肿的常见症状有哪些？
腹痛、腹部包块：主要由于急骤的腹直肌裂伤或者血管损伤引起，因筋膜及周围软组织的包裹可形成腹部包块。腹痛程度和包块大小与出血部位、出血量有密切相关。下腹部较大血肿可渗入深部直接刺激腹膜，而出现剧烈腹痛和腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张）。
发热：出血后因周围组织对无菌性积血的吸收，可能出现低于 37.5℃轻度发热的情况。
恶心、呕吐、腹胀：腹膜受到刺激或血肿破入腹腔者可引起消化道不适感。
尿路刺激：成人膀胱充盈时上部紧贴前腹壁，因而腹直肌裂伤或血肿渗入时可造成泌尿系症状。
心率加快，大于 100 次/分；血压下降，收缩压低于 90 毫米汞柱。
面色苍白、神志不清。
其他特殊症状：
Fothergill 征：腹壁可触及固定肿物且伴有局部压痛。
Cullen 征：脐周淤血性肿胀。
腹直肌鞘内血肿可能会引起哪些并发症？
常见的并发症包括：
失血性休克
腹膜炎
腹腔内血肿或感染
腹腔间隙综合征
多器官功能衰竭
病因
腹直肌鞘内血肿的常见病因可分为创伤性出血和自发性出血两大类。
腹直肌鞘内血肿的常见原因有哪些？
创伤性出血
腹部局部钝挫伤：如交通事故撞击伤、高处坠落伤。
医源性损伤：主要是在医生操作后造成的损伤，患者腹部血管的畸形或者医生的经验不足，易发生医源性腹直肌鞘内血管损伤。
腹直肌过度收缩：剧烈咳嗽、严重呕吐、过度用力排便及部分剧烈运动过程均可引起腹直肌过度收缩、动作不协调而导致腹直肌裂伤或血管损伤。
自发性出血
凝血机制障碍性疾病：如血友病、再生障碍性贫血等患者存在凝血功能障碍，易出现血管壁损伤破裂出血。
抗血小板、抗凝治疗：促凝血系统受药物影响，微小的血管壁损伤无法修复或控制进而发展成血肿。
哪些人容易患腹直肌鞘内血肿？
有如下可变因素的人群，容易罹患该疾病：
高血压、动脉粥样硬化：该类患者血管硬化，脆性高、弹性差，尤其是小动脉更易出现破裂出血。
肝硬化、肝功能异常：肝硬化患者脾功能亢进、血小板功能减低，且部分严重患者出现腹水、腹胀，都是腹壁小动脉破裂的重要因素。
咳嗽：咳嗽或打喷嚏时腹腔内压力急剧升高，容易造成腹直肌过度收缩或腹壁血管突然充盈，造成肌肉裂伤或血管破裂。
慢性便秘：大便秘结不易排出，常需用力排便，亦造成腹部压力升高。
凝血机制障碍性疾病：如血友病、再生障碍性贫血等患者。
抗血小板、抗凝治疗。
有如下不可变因素的人群，容易罹患该疾病：
妊娠：妊娠时腹腔内压力增加，加之凝血及纤溶系统变化，有易出血倾向。
就医
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
腹痛、腹部包块；
恶心、呕吐、腹胀。
出现以下情况立即就医或拨打 120：
上述症状持续加重不缓解；
心率加快：大于 100 次/分；
血压下降，收缩压低于 90 毫米汞柱；
面色苍白、神志不清。
建议就诊科室
急诊科
普外科
血管外科
医生如何诊断腹直肌鞘内血肿？
当医生怀疑是腹直肌鞘内血肿时，会进行腹部查体以及相关辅助检查以进一步确诊。
具体介绍相关检查：
腹部查体：可初步了解出血的部位及范围，判断其严重程度。
血常规：抽血检查，可初步判断是否有因出血所致贫血，大致判断出血量。
X 线胸部、腹部平片：为无创性检查，能够提供外伤后是否存在胸腔、腹腔内脏器合并伤等重要信息。
超声检查：为无创性检查，对腹直肌鞘内血肿有一定价值，可鉴别腹壁内血肿与腹腔内血肿，作为筛查、治疗后复查及孕妇检查等手段敏感度高。但易与囊性肿物混淆。
腹部 CT 检查：常规平扫即可很好显示血肿的部位、范围及其与周围组织关系，是诊断的首选方法。且能够根据 CT 的影像对疾病进行分型，指导临床治疗、判断预后。增强扫描可通过血肿是否强化、强化特征等与肿瘤进行鉴别。
腹部 MRI 检查：无创检查，主要运用于 CT 常规扫描征象不典型且存在增强扫描禁忌的患者，有助于鉴别鞘内血肿与其他前腹壁肿物。
血管造影：可明确是否存在活动性出血，同时能够准确评估出血点的数目、位置以及出血血管。由于操作具有一定风险，较少作为单纯诊断性检查，多用于拟介入治疗的患者。
放射性核素 Tc-99m 红细胞显像：可用于明确是否有活动性出血，尤其对少量活动性出血较血管造影更敏感。
医生可能询问患者哪些问题？
疼痛的部位、范围和持续时间？
有遭到撞击伤或经历剧烈运动吗？
近期是否有慢性咳嗽、便秘等情况？
是否自行处理？效果如何？有没做过一些检查？
既往有无高血压或其他血管病变的病史？
有没有造影剂过敏史？药物过敏史？
患者可以咨询医生哪些问题？
能否明确诊断？出血量和位置的情况？
需要做哪些检查确诊？
需要住院治疗？
需要治疗多长时间？
生活中的注意事项？有没有忌口？
是否对今后的生活质量产生影响？是否会复发？如何尽量避免复发？
治疗
腹直肌鞘内血肿的 Berna 分型对指导临床治疗和判断预后有重要意义。I 型患者无需住院，一般 1 个月左右可自行吸收。II 型和 III 型患者需住院进一步治疗，其中 II 型以支持治疗为主，III 型需要输入血制品。
药物治疗
止血药：如抗纤溶蛋白酶制剂、维生素 K 等药物，以及可滴注血小板、血浆等血制品，患者因前期大量输血，可导致凝血异常，出现其他部位出血，可使用以上药物改善凝血功能。
血制品：患者失血量过多时可给予输注红细胞；对于凝血状态改变的患者，可予新鲜冰冻血浆等纠正凝血状态。
手术治疗
介入栓塞止血：对于经过积极保守治疗后仍有持续出血，且血流动力学不稳定的腹直肌出血患者应及时手术，介入栓塞具有效果确切、创伤小、恢复快的特点，目前多作为手术首选。
血管结扎：主要用于介入栓塞止血不成功或并发腹腔间隙综合征、血肿严重感染、血肿破入腹腔的患者。在手术清除血肿的同时结扎出血血管。
其他治疗方法
卧床休息、止痛、冷敷及腹带加压包扎等，以缓解症状表现、促进血肿吸收。
积极处理诱发因素，避免血肿继续进展，如抗凝患者必要时停用抗凝药物。
对于存在高风险血栓栓塞事件的患者，一旦腹直肌鞘内出血得到控制，应立即恢复抗凝治疗，密切观察血肿变化。
穿刺引流：血肿较大患者，经保守治疗后已获得确切止血，可在血肿液化后行穿刺引流，吸收时间可较自行吸收明显缩短。目前多在超声引导下无菌操作，需防止再出血和感染。
疾病发展和转归
若不接受正规治疗，随着出血量的增多，可发生严重并发症甚至死亡，该病总体死亡率约 4%，在抗凝治疗的患者群体中，其死亡率高达 25%。
大部分腹直肌鞘内血肿经规范保守治疗可完全吸收，预后良好。
日常注意
腹直肌鞘内血肿患者诊断治疗后的日常注意事项主要包括生活习惯和方式的改善、有病情变化及时就诊等。
具体日常注意事项如下：
腹部注意事项：应注意腹部相关情况的变化，若再次出现腹痛、皮肤瘀斑扩大、包块缩小后增大等情况，须尽快复诊。
生活注意事项：避免剧烈运动、挤压腹壁以及增加腹腔压力的动作，保持大便通畅，对于慢性咳嗽等呼吸疾患应就诊相关专科及时治疗。
饮食：应以营养全面、丰富、易于消化为原则，避免高油、高糖以及酸辣等刺激性食物。忌饮酒，因为酒精对凝血及血管舒缩均有影响。
日常注意监测：对于发病前有使用抗凝、抗血小板药物的患者需监测凝血功能情况，遵医嘱调整药物，有变化及时复诊。
预防
由于腹直肌鞘内血肿多存在高血压、动脉粥样硬化、肝硬化、凝血功能改变、慢性咳嗽、便秘等基础病，所以应针对上述危险因素积极地进行早期干预，可一定程度上减少腹直肌鞘内血肿的发生。
具体预防方法如下：
高血压、动脉粥样硬化、肝硬化等患者，需相关专科就诊，遵医嘱服药控制相应指标，降低并发症发生概率。
长期使用抗凝、抗血小板药物患者，尤其是老年群体，需关注凝血功能变化，避免剧烈运动，一旦出现腹痛、腹部包块等症状需立即就诊。
咳嗽时采取屈腹体位可降低腹腔压力及腹肌受力，亦可在专科医师指导下适当进行增强腹肌锻炼。