概述
急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）为急性肾损伤（AKI）常见的一种类型，是各种病因引起肾缺血或肾毒性物质损害，导致肾小管上皮细胞损伤或坏死，引起机体各系统的全身症状，可进展为急性肾衰竭，有时可危及生命，需要及时积极治疗。
急性肾小管坏死的病因主要有缺血/再灌注、肾毒性物质损害（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等，和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）。
典型的急性肾小管坏死临床病程分为起始期、少尿期和恢复期。起始期常受到低血压、缺血、脓毒血症等影响，但尚未发生明显肾实质损伤；少尿期出现少尿、无尿、机体平衡紊乱等症状；肾小管细胞修复再生进入恢复期，尿量可开始增多。
少尿期一般持续 7~14 天，也可短至数天，长至 4~6 周。患者的肾小球滤过率（GFR）长期保持在低水平，出现进行性氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，随着肾功能的不断下降，逐渐出现消化、呼吸、循环、神经及血液等系统相关的全身症状。
治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防止并发症及肾脏替代治疗等方面。
积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素，并加以去除，是防止发生急性肾损伤的关键。
症状
在疾病的起始期、维持期、恢复期病程中可有一系列的临床表现，而不同患者的症状也不尽相同。
急性肾小管坏死的常见症状有哪些？
起始期：患者可无明显肾小球滤过的下降，未发生明显肾实质损伤，随着肾小管上皮的损伤，肾小球滤过率下降，则进入维持期。
维持期：也称少尿期。许多患者可出现少尿（每天小于 400 毫升）和无尿（每天小于 100 毫升） ，但有些患者每天尿量在 400 毫升以上，称为非少尿型急性肾损伤。此期水、电解质及酸碱平衡紊乱症状十分突出，可表现为代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙高磷血症等。
由于肾排酸能力下降及高分解代谢状态，可引起代谢性酸中毒，加之肾脏排钾减少导致血钾升高，高钾血症也是少尿期最主要的死亡原因，水钠潴留可引起稀释性低钠，还可表现为全身水肿、脑水肿、高血压、充血性心力衰竭和急性肺水肿。除此之外，患者还会有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等消化道症状和意识障碍、抽搐等尿毒症脑病症状，随着肾功能减退，还可出现轻度贫血、出血倾向。
恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每天尿量可达 3000~5000 毫升，或更多，肾功能完全恢复大约需要半年至 1 年的时间，少数患者可遗留不同程度的肾功能损害，而发展为慢性肾功能衰竭。
在急性肾损伤同时或在疾病进展中，还可合并多个脏器衰竭，死亡率很高。感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。
病因
急性肾小管坏死的病因主要有急性肾缺血、急性肾毒性损害、血管内溶血、某些感染等，有时肾缺血、肾毒性损害等因素可同时存在。
急性肾小管坏死病的常见原因有哪些？
缺血/再灌注。手术过程中或手术后大量出血、各种原因引起的休克与休克纠正后、体外循环心脏复苏、同种肾移植后，恢复肾血液循环和心脏复苏等都属于肾脏缺血再灌注的情况。
肾毒性物质损害。外源性毒素如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等，和内源性毒素如血红蛋白、肌红蛋白等。
患急性肾小管坏死的危险因素
手术、创伤、烧伤患者。
老年、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重病患者。
就医
对于有大出血、休克病史的患者，以及长期大量服用抗生素的患者，一旦出现少尿、肌酐和尿素氮升高的情况，应及时就诊，待诊断明确，可行下一步治疗，避免延误病情。
建议就诊科室
肾内科。
医生如何诊断急性肾小管损伤？
急性肾小管坏死的诊断依据主要为肾小球滤过率在短时间内（数小时至数日）下降 50% 以上，同时双肾体积无缩小。如果患者原有慢性肾功能衰竭的基础，则肾小球滤过率下降幅度超过 15% 即可诊断。如果尿量小于 400 毫升/日，则为少尿型急性肾小管坏死；如果无少尿，则为非少尿型急性肾小管坏死。对于病史不清的患者，还应首先除外慢性肾功能衰竭。
血液检查：可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮的进行性升高，血钾升高、血钠正常或偏低、低钙高磷、血 pH 值下降等。
尿液检查：尿蛋白多为±~＋，常以小分子蛋白质为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许的红、白细胞等。尿比重降低且较固定，多在 1.015 以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩。尿渗透浓度低于 350 mOsm/kg（毫渗透摩尔每千克，渗透压的单位），尿与血渗透浓度之比低于 1∶1。尿钠含量增高，多在 20~60 mmol/L（毫摩尔每升，浓度单位），肾衰指数和钠排泄分数常大于 1。尿液检查可作为与肾前性急性肾损伤鉴别的尿液诊断指标。
影像学检查：尿路超声对排除尿路梗阻很有帮助，必要时可行肾血管造影。
医生可能询问患者哪些问题？
有什么身体症状？已经出现了多久？
有没有手术、休克、大出血等病史？
是否接触过重金属、氰化物等？
有服用过大量抗生素吗？
自己有去医院治疗过或自行服药吗？
患者可以咨询医生哪些问题？
急性肾小管坏死这个病严重吗？能治好吗？
我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
治疗
早期诊断、及时干预能最大限度地减轻肾损伤、促进肾功能恢复。临床治疗包括支持治疗、病因治疗、替代治疗及促进肾功能恢复的药物治疗诸方面。
尽早纠正可逆病因
对于各种严重外伤、急性失血等都应进行相关治疗，包括输血、等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。
停用影响肾灌注或肾毒性药物。
积极纠正水电解质酸碱平衡
严格控制补液量，同时给予袢利尿剂以增加尿量。
血钾超过 6.5 mol/L（毫摩尔每升），心电图表现为 QRS 波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。
应及时处理代谢性酸中毒，如血清碳酸氢根离子浓度低于 15 mmol/L（毫摩尔每升），可选用 5% 碳酸氢钠 100~250 mL 静滴。对严重酸中毒患者，应立即予以透析治疗。
处理感染
应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用抗生素。
根据药敏试验或细菌培养结果，选用对肾脏无毒性或毒性低的药物，并按肾小球滤过率调整剂量。
肾脏替代疗法
当出现严重高钾血症（大于 6.5 毫摩尔每升）、代谢性酸中毒（pH 小于 7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等情况时，应当积极、及时进行肾脏透析治疗。
透析治疗包括腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等治疗方式。
疾病发展和转归
急性肾损伤预后存在较大差异，无并发症者死亡率在 10%~30%，合并多脏器衰竭时，死亡率更高，部分患者肾功能不能完全恢复。
日常注意
补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高患者存活率。
具体日常注意事项如下：
为减少蛋白质分解代谢，蛋白摄入量应限制为 0.8 g/（kg·d），对于有高分解代谢或营养不良，以及接受透析的患者可放宽限制。
尽量减少钠、钾、氯的摄入。
预防
积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素，并加以去除，是防止发生急性肾损伤的关键。
具体预防方法如下：
积极补液、防止血容量下降，可以降低手术、创伤、烧伤患者发生急性肾小管坏死的概率。
补液对于某些药物（造影剂、氨基糖甙类药物、两性霉素 B、顺铂）、横纹肌裂解症、溶血、多发性骨髓瘤、高钙血症等引起的急性肾小管坏死，也有预防作用。
控制感染、彻底清除创伤坏死组织，对预防急性肾小管坏死也很重要。