概述
急性化脓性腹膜炎（acute suppurative peritonitis）是由细菌感染、化学刺激或物理损伤等因素引起的腹膜和腹膜腔的炎症。
腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。
按发病机制可分为原发性和继发性；按病因可分为细菌性和非细菌性；按累及范围可分为局限性和弥漫性；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性。
原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，是指腹腔内无原发病灶的急性弥漫性腹膜炎，致病菌通过血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。
继发性腹膜炎是由腹腔内脏器炎症、穿孔、外伤损伤、破裂或医源性污染引起的。其最常见的原因是急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。临床上 98% 以上的腹膜炎是继发性腹膜炎。
急性化脓性腹膜炎有着不同的转归，可好转消散，可局限形成脓肿，也可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，引起感染性休克和多脏器衰竭。
积极消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。
症状
由于病因不同，腹膜炎可以突然发生，也可能逐渐出现。继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。主要表现为持续性腹痛，并伴有不同程度的恶心和呕吐，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。病情进一步发展，还可出现感染中毒症状。严重者可导致全身多器官功能不全，变化快，危害性大。
急性化脓性腹膜炎的常见症状有哪些？
腹痛：腹痛是最主要的症状，其程度随病因、炎症的轻重、年龄及身体素质等而异，但一般都很剧烈，难以忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故患者多呈强迫体位。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后蔓延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，内含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁，可出现严重脱水和电解质紊乱。
发热：开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
感染中毒症状：当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、休克、酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
病因
急性化脓性腹膜炎按发病机制，可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
原发性腹膜炎是什么原因引起的？
原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，是指腹腔内无原发病灶的急性弥漫性腹膜炎，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。
多数发生于全身免疫力低下或营养不良者，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的患者发病率高。
病原菌常见大肠埃希菌、溶血链球菌、肺炎双球菌等。
继发性腹膜炎是什么原因引起的？
腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外，尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。其他如腹部手术中腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏等。
早期可为化学性炎症，6～8 小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最为多见，其次为肠球菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染，故毒性较强。
急性化脓性腹膜炎的病理生理变化有哪些？
腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。
大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。
若患者抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，患者常易发生休克。
若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。
就医
如有腹痛，尤其是难以忍受的持续性腹痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快等症状出现时，应及时去医院诊治。
如病情进一步发展，出现重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如少尿、面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清等症状时应立即就医或拨打 120。
就诊科室
急诊
普外科
医生如何诊断急性化脓性腹膜炎？
临床医生根据病史、症状及典型腹部体征、血常规及生化检查、X 线、超声或 CT 检查结果等综合分析，通常可以判断出原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎。但确定继发性腹膜炎的原发病灶有时较为困难。
腹部体征：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，为腹膜炎的主要标志。儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显。原发性腹膜炎的腹部体征通常不如继发性腹膜炎明显。继发性腹膜炎叩诊时腹呈鼓音，胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失；腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或盆腔脓肿。
实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。病情危重或机体反应能力低下的病人，白细胞计数可不增高，仅中性粒细胞比例增高。此外，当出现全身中毒症状时，C 反应蛋白、降钙素原等感染指标可有不同程度地升高。
X 线检查：腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
B 超检查：可显示腹腔内有不等量的积液，通常需要通过腹腔穿刺引流来明确液体性状。
诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：可通过引流液的颜色性状来判断原发病变，明确病因。如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味的脓液；绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭的液体；结核性腹膜炎为草黄色透明之粘性液；如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于 100 毫升时，腹腔穿刺往往抽不出液体，需注入一定量的生理盐水后再行抽液检查。
CT 检查：可以发现腹腔内实质性脏器病变，而且可以提高腹腔游离气体的诊断率，诊断准确率可达 95%。对一些肠管病变如肠扭转、肠套叠和腹腔内疝等也有诊断的作用。
医生可能询问患者哪些问题？
有没有腹胀腹痛？具体位置在哪？严重程度如何？范围多大？持续多长时间？已经出现了多久？会否缓解或加重？
有没有同时伴有恶心呕吐、体温升高、心跳加快、尿少口干等症状？
有没有外伤手术史、腹膜透析史、内镜治疗史、转移性腹痛史，或既往疾病史，如胃十二指肠溃疡、胆囊结石、肝硬化、肾功能不全、溃疡性结肠炎、卵巢囊肿、盆腔炎、腹腔肿瘤等。
有没有肛门排气排便？大便性状如何？
是否进食过异物或特殊食物饮品，如大量饮酒，进食过枣子、糯米团子等食物？
育龄期妇女月经是否正常？
有无特殊用药史？
患者可能询问医生哪些问题？
我为什么会得急性化脓性腹膜炎？
我的病情严重吗？有生命危险吗？
我需要进一步做哪些检查？
目前都有哪些治疗方法？需要手术治疗吗？
如果手术治疗效果怎么样？预后怎么样？
如果保守治疗病情会如何发展？
治疗过程中需要注意什么？
治疗
治疗原则上是积极消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。在大多数情况下，原发性腹膜炎以保守治疗为主，而继发性腹膜炎则需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理，在胃肠功能未完全恢复前给予胃肠减压、输液、营养支持，应用合适的抗生素尤为重要。
非手术治疗
适应证
对病情较轻，或病程较长超过 24 小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者；或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者；或作为手术治疗术前准备。
主要措施
无休克者宜取半卧位；休克者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约 20° 的体位；
禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；
静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
联合应用足量抗生素，重点针对大肠埃希菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
加强营养支持等。
手术治疗
适应证
腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后胃肠吻合口漏所致的腹膜炎；
弥漫性腹膜炎较重且无局限趋势者；
患者一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者；
经保守治疗（一般不超过 12 小时），如腹膜炎症状与体征均不见缓解，或反而加重者；
原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、十二指肠穿孔等。
手术要点
剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；
吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；
选用适当手术方法处理原发灶；
彻底清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；
充分引流，放置腹腔引流管：引流出腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。
腹腔引流管置管指征
坏死病灶未能彻底清除；
坏死病灶已切除，为预防有渗液渗血产生等；
有大量坏死组织无法清除；
腹腔内已形成局限性脓肿。
术后处理
继续禁食、胃肠减压；
根据术中脓液的细菌培养和药敏结果，选用有效的抗生素；
营养支持治疗；
保证引流管通畅。
疾病发展和转归
腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。
感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿。
迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，进一步发展可引起麻痹性肠梗阻、中毒性休克和多脏器功能衰竭。
日常注意
急性化脓性腹膜炎患者平时需注意饮食健康，尤其是年老体弱者，避免吞咽枣核引起肠穿孔或进食不当引起肠梗阻等情况。
日常注意要注意定期体检，早期发现并积极治疗各种腹腔内感染或肿瘤。
患有胃十二指肠溃疡、胆囊结石、溃疡性结肠炎等疾病者，应注意定期随访。
发生急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等情况时，应及时就医，不要自行选用抗生素，治疗不及时或用药不当，会加重病情。
预防
继发性化脓性腹膜炎大多由腹腔内脏器的炎症穿孔引起，因此早期发现并积极治疗原发疾病，控制病情进展可以有效减少其发生。
原发性腹膜炎发生风险高的患者可接受抗生素预防治疗，以降低细菌感染和死亡风险，还应加强利尿、治疗局部感染、限制质子泵抑制剂的使用等一般预防措施。