概述
胰头恶性肿瘤（Malignant neoplasm of head of pancreas）是起源于胰腺头部的、恶性程度极高的消化系统肿瘤。本病的特点为恶性程度高、发展迅速、不易早期发现、切除率低和预后注差。
切除病变后，患者 5 年生存率不到 5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。胰头恶性肿瘤的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰头恶性肿瘤的发病关系密切。
大量的研究支持胰头恶性肿瘤与吸烟有确切的相关性。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的患者，胰头恶性肿瘤的发病率较正常人高 2~4 倍。手术切除是胰头恶性肿瘤有效的治疗方法，尚无远处转移的胰头恶性肿瘤，均应争取手术将可见病灶切除，配合中医药治疗可促进患者身体的恢复，并减少术后并发症和感染发生，可延长患者生存时间和改善生存质量。
通常所说的胰头恶性肿瘤是指胰腺的外分泌肿瘤，约占胰腺恶性肿瘤的 90% 以上，占全身恶性肿瘤的 1~2%。
患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的患者，胰头恶性肿瘤的发病率较正常人高 2~4 倍。
手术切除是胰头恶性肿瘤有效的治疗方法。
多数胰头恶性肿瘤患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适、隐痛、易与其他消化系统疾病混淆。
避免高动物蛋白、高脂肪饮食，戒烟等，可能预防胰头恶性肿瘤。
症状
多数胰头恶性肿瘤患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。晚期患者会出现腰背部疼痛。80~90% 胰头恶性肿瘤患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰头恶性肿瘤患者常出现消化不良、呕吐注、腹泻等症状。
胰头恶性肿瘤的症状主要包括：
中上腹部饱胀不适，呈隐痛、钝痛、胀痛；
有恶心、食欲不振、饮食习惯改变、排便习惯改变、脂肪泻、消化道出血等消化道症状；
皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样等黄疸症状；
体重减轻等糖尿病症状；
小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死等关节病变；
原因不明的睾丸疼痛以及抑郁、胰腺炎发作、贫血、发热等表现。
大多数胰头恶性肿瘤患者早期无明显相关阳性体征。胰头恶性肿瘤的体征主要包括：
皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大；上腹部压痛或包块。
出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。
病因
胰头恶性肿瘤的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰头恶性肿瘤的发病关系密切。大量的研究支持胰头恶性肿瘤与以下因素有关。
遗传（35%）
胰头恶性肿瘤患者的亲属患胰头恶性肿瘤的危险性增高。
吸烟（10%）
吸烟是胰头恶性肿瘤的重要病因之一。有大量的流行病学和实验室研究不断地为这一结论提供新的支持证据。吸烟是胰头恶性肿瘤的危险因素，并且开始吸烟的年龄越小、吸烟量越大与胰头恶性肿瘤的发病关系越密切。
脂肪膳食（10%）
在实验中认为高脂饮食可能与胰头恶性肿瘤有关，且体重指数过高也和胰头恶性肿瘤风险增加相关。
其他（10%）
对化学物质如 β-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露，也和胰头恶性肿瘤发生风险升高有关。患有糖尿病注、慢性胰腺炎和胆石症的患者，胰头恶性肿瘤的发病率较正常人高 2~4 倍。
就医
哪些情况需要及时就医？
本病恶性程度较高，出现相关症状应当立即就医。
就诊科室
肝胆胰外科。
普外科。
肿瘤科。
医生如何诊断壶腹注恶性肿瘤？
常规及生化检查
血常规：由于部分患者可出现贫血，有的患者以急性胆管炎、急性胰腺炎为主要症状，血常规检查会出现白细胞的变化。对于围手术期的处理以及制定治疗方案可提供有意义的信息。
尿常规和尿三胆实验：尿糖的情况可初筛糖尿病；尿胆红素阳性，尿胆原阴性强烈提示梗阻性黄疸。
粪便检查：粪便中出现未消化的肌肉纤维和脂肪滴，说明胰腺外分泌功能受到损害；潜血阳性，于壶腹部病变有鉴别诊断意义，或提示肿瘤侵及十二指肠及十二指肠乳头。
血清生化检查：胆道出现梗阻时，血清生化检查常出现血清转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）及乳酸脱氢酶（LDH）升高，血清胆红素进行性升高，以直接胆红素升高为主。胰酶包括淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶和胰蛋白酶等。20%～30% 的胰头恶性肿瘤可见胰酶的升高，认为是胰头恶性肿瘤引起的胰管狭窄而产生的伴随性胰腺炎。胰酶检查对胰腺疾病的诊断起着重要作用，但对胰头恶性肿瘤缺乏特异性。长期黄疸患者会出现肾功能损害的生化改变。患者还可出现血糖升高及糖耐量异常。
胰腺外分泌功能检查：约 80% 胰头恶性肿瘤患者可出现外分泌功能低下。
肿瘤标记物检查：迄今为止，尚未找到一种对胰头恶性肿瘤的诊断敏感性和特异性都十分满意的血清标记物。目前检测单一肿瘤标记物对胰头恶性肿瘤诊断的准确性不是很高，临床上多采取联合检测的方法来提高敏感性，能提高对胰头恶性肿瘤的诊断率。CA19-9 水平大于 100 U/mL 诊断胰头恶性肿瘤的准确性约 90%。CA19-9 同样用来预测预后及治疗过程监测。
CA19-9 通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，它不是胰头恶性肿瘤的特异性标记物。但 CA19-9 的上升水平对于胰头恶性肿瘤与其他胰腺炎性疾病鉴别很有帮助，CA19-9 水平的连续下降与手术或化疗后的患者的生存期有关。值得提出的是，梗阻性黄疸时，CA19-9 值会明显升高，导致假阳性结果，因此，需要减黄后再复查 CA19-9 值，如果仍有升高，具有一定意义。
其他胰头恶性肿瘤肿瘤标记物包括：CA242、CEA、CA50、CA125、Span-1、Dupan-2、PGGT、POA、黏蛋白、胰癌胚抗原、胰岛淀粉样肽等。
影像学检查
腹部彩超检查：胰头恶性肿瘤初步筛查的首选检查，具有无创，操作简单，价格便宜的优点，但早期病灶检出率受操作医生经验影响较大。
多层螺旋 CT 多期扫描检查：胰头恶性肿瘤手术前诊断和分期的常规和首选检查，对胰头恶性肿瘤的确诊率可达 90% 以上。配合多期扫描，三维血管成像，血管灌注显像技术，可以详细评估肿块大小、部位，局部淋巴结浸润，周围血管侵犯，远处脏器转移情况，还可鉴别胰腺炎性肿块和其它胰腺良性病变。CT 引导下细针穿刺活检可以取得肿瘤的病理学证据。随着多排螺旋 CT 的普及，CT 可作为胰头恶性肿瘤术前可切除性评估的首选方法，根据肿瘤与门静脉及肠系膜上血管之间关系，判断肿瘤切除的可能性，避免不必要的剖腹探查手术。
ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）：通常重度狭窄和近端胰管显著扩张提示为恶性病变。当无法手术或需要推迟手术的情况下，可以行 ERCP 下支架植入以减轻胆道梗阻。ERCP 过程中可以进行胰管的刷洗或活检，通过找到肿瘤细胞诊断胰头恶性肿瘤。
内镜超声检查：可用于胰头恶性肿瘤的分期和诊断。可以评估壶腹部周围肿块，区分侵润性与非侵润性病变。特别在胰腺囊性病变的诊断中有很好的作用。内镜超声引导下细针穿刺活检，可以取得肿瘤的病理学证据，与经皮穿刺相比，可以减少腹膜种植（癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长）的风险，所以病变可以切除时，内镜超声引导下细针穿刺活检优于 CT 引导穿刺。同时在内镜超声辅助下也可以进行一些治疗措施（如腹腔神经丛阻滞、腹水清除等）。
MRI 检查：利用 T2 序列水成像的特点进行的 MRCP（磁共振胰胆管成像）检查，可以清晰的显示胰管和肝内外胆管的情况，可用于无法耐受有创检查或有碘过敏无法接受 CT 增强扫描的患者。
PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）：应用于高胆红素血症、胆道感染，以及需延期外科手术的患者行外引流减黄时使用。
胰管镜：能够对胰管进行直接的观察，还可以收集胰液做细胞学检查，可以确诊早期胰头恶性肿瘤。
腹腔镜检查：可以发现 CT 检查遗漏的腹膜种植，与散在的微小肝转移病灶。也可采用腹腔镜进行附加的分期。
PET 检查（正电子发射计算机断层显像）：可显示早期的胰头恶性肿瘤，并可显示肝脏和远处器官的转移，腹部可检测出直径小至 0.5 厘米的转移淋巴结。
病理诊断
术前可以进行 ERCP 胰管细胞刷片或活检；超声内镜（首选）或 CT 引导下细针经皮穿刺活检；术中细针穿刺活检，或直接切取组织活检。
医生可能询问患者哪些问题？
有没有什么不舒服的症状？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
哪些情况下症状会缓解或加重？
有没有高血压、糖尿病、血脂异常等病史？
患者年龄？
有没有恶性肿瘤疾病家族史？
在服用哪些药？
患者可能询问医生哪些问题？
为何会患该疾病？是否有治愈希望？
需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
这个病有传染或遗传的可能吗？直系亲属需要接受筛查吗？
治疗
外科治疗
术前胆汁引流
围手术期减黄手术的效果存在争议，不强调常规进行术前胆汁引流。但在由于营养不良、脓毒血症、高胆红素血症注，以及新辅助化疗必须延期外科手术的患者，可行内、外引流或支架等胆汁引流手术。
胰头恶性肿瘤的合理切除范围
唯一可能治愈胰头恶性肿瘤的方法，是切除肿瘤及其周围的胰腺组织。
手术的方式为胰十二指肠切除术，根据手术切除范围分为保留幽门胰十二指肠切除术，区域性根治性胰十二指肠切除术，和联合血管切除的胰十二指肠切除术。
胰头恶性肿瘤的合理切除范围：清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织，清除肝门部软组织。在门静脉左侧断胰颈，切除胰钩，将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除。
若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
姑息性治疗方法的选择
姑息性胰十二指肠切除术（肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性）。有资料表明术后 1 年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症发生率和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。
采用胆管空肠 Roux-en-Y 吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合，可解除或预防十二指肠梗阻。过去经常忽视胰管梗阻造成的腹痛和胰腺内外分泌功能障碍，在行胆肠、胃肠吻合的同时附加胰管空肠吻合，可解除胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。
通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段，可解决胰头恶性肿瘤患者的黄疸、十二指肠梗阻等症状。
化疗和放疗
化疗原则
全身化疗用于辅助性治疗和局部晚期无法切除，以及有远处转移的胰头恶性肿瘤病例；
在治疗前应与患者沟通化疗目的；
对正在化疗的患者需要密切随访。
化疗的途径
推荐采用静脉全身化疗和动脉灌注化疗。
推荐常用的化疗方案
对有远处转移的胰头恶性肿瘤病例，吉西他滨 1000 mg/m2（每平方米体表面积所用的药物的量）静脉输注 30 分钟以上，每周一次，连用三周休一周的方案是标准的一线化疗方案。
对局部晚期不可切除的胰头恶性肿瘤患者，吉西他滨单药或者以吉西他滨为基础的联合化疗不加放疗，可作为以 5-FU（5-氟尿嘧啶）为基础的放化疗替代方案或作为辅助性化疗方案。吉西他滨为基础的联合化疗有：
吉西他滨+顺铂、吉西他滨+草酸铂、吉西他滨+阿瓦斯汀、吉西他滨+卡培他滨。
对既往未接受过化疗的患者，二线化疗方案以吉西他滨为基础，其它可选择方案有：卡培他滨或 5-FU + 草酸铂。
放疗原则
胰头恶性肿瘤切除术后辅助性放疗和不可切除的肿瘤放疗，仍建议选择以 5-FU 为基础的放化疗，放疗方法有适形、调强放疗等。
治疗剂量应根据手术前的 CT 扫描和手术中留置的标记银夹而定；治疗区域包括原发肿瘤和区域淋巴结。
其它辅助治疗
包括：射频组织灭活，冷冻，高能聚焦超声，γ-刀及生物治疗等，目前尚没有明确证据显示这些辅助治疗能够延长患者生存期。
日常注意
胰头恶性肿瘤的患者日常注意应注意术后的定期复查，警惕放化疗的各种不良反应，避免感染，日常注意应以高蛋白低脂饮食为主。
保持心情舒畅，建立战胜疾病的信心。
保证充足的睡眠，避免过度劳累，规律生活。
合理饮食，饮食宜清淡，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。
预防
虽然胰头恶性肿瘤发病的确切病因还不清楚，但可以肯定的是，其发病与不良的生活方式关系密切。近年来，胰头恶性肿瘤之所以快速增长，与人们生活条件改善，生活方式不良有关。所以，要预防胰头恶性肿瘤，就要从生活方式上注意。
人们应保证饮食中肉、蛋、蔬菜、水果、粮食的合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品，适当增加粗粮和蔬菜、水果的摄入。
避免高动物蛋白高脂肪饮食。研究显示，这类食物摄入过多，患胰头恶性肿瘤几率明显升高。欧美等发达国家居民胰头恶性肿瘤发病率相对较高，多与此有关。
不吸烟。烟草中含多种致癌物质，会增加患胰头恶性肿瘤风险。
坚持锻炼身体，保持良好情绪，对抵抗癌症也有作用。
忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食和酗酒，是导致慢性注胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎症的长期刺激下，也会增加致癌危险。
少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰头恶性肿瘤风险较常人高约 5 倍。因工作需要长期接触这些化学物质者，应做好防护。