概述
肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）是终末期肝病出现的以肾功能损伤、血流动力学改变、内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。
该病是急性肾脏损伤（AKI）的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，且对扩容治疗无反应。肝硬化腹水合并急性肾功能衰竭的患者，即出现肾小球滤过率急性显著下降，血清肌酐浓度 >1.5 毫克/分升（133 μmol/L）时，可诊断为急性肾脏损伤，排除其他引起急性肾脏损伤的病因，结合肾脏无明显器质性病变等，可做出肝肾综合征的诊断。
临床可分为Ⅰ型肝肾综合征和Ⅱ型肝肾综合征。
Ⅰ型肝肾综合征为快速进展性肾功能损害， 2 周内 SCr（血清肌酐浓度）成倍上升，超过基础水平 2 倍或 >226 μmol/L（2.5 mg/dl），或内生肌酐清除率下降 50％ 以上或 <20 毫升/分钟。
Ⅱ型肝肾综合征为缓慢进展性肾功能损害，中度肾功能衰竭，SCr 水平在 133 ~ 226 μmol/L（1.5～2.5 mg/dl），常伴有顽固型腹水，肾功能下降过程缓慢；多为自发过程，有时也有诱因，预后相对于Ⅰ型较好。
以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。
该病与感染、岀血、大量放腹水而未补充白蛋白，使用血管扩张药、应用肾毒性药物等触发因素有关。
本病占住院肝硬化合并急性肾功能衰竭患者的 20% 左右。患者合并肝肾综合征时，提示预后不良。
主要治疗方法为一般治疗、扩容治疗加血管收缩药物的应用、肾脏替代治疗、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植术等。
症状
临床以少尿（24 小时少于 400 毫升）或无尿（24 小时少于 100 毫升）为主要表现，还可有下肢浮肿、腹胀明显、恶心、厌食等消化道症状加重的表现。
肝肾综合征有哪些症状？
Ⅰ型（急进型）：快速出现少尿或无尿。快速进展性肾功能损害，2 周内，SCr（血清肌酐浓度）成倍上升，超过基础水平 2 倍或 >226 μmol/L（2.5 mg/dl），或内生肌酐清除率（eGFR）下降 50％ 以上或 <20 毫升/分钟。可无诱因，也可伴随某些诱因，如自发性细菌性腹膜炎、上消化道大出血、大量腹腔穿刺放液等。平均生存期少于 2 周。
Ⅱ型（渐进型）：逐渐出现少尿或无尿。缓慢进展性肾功能损害，中度肾功能衰竭，SCr 水平在 133 ~ 226 μmol/L（1.5 ~ 2.5 mg/dl），或内生肌酐清除率 ＜40 毫升/分钟，通常见于肝硬化肝功能相对稳定，利尿剂无效的难治性腹水患者，平均生存期为 3 ~ 6 月。
肝肾综合征常见并发症有哪些？
肝性脑病；
自发性细菌性腹膜炎；
上消化道大出血；
顽固性胸水；
顽固性腹水；
肝功能衰竭；
弥散性血管内凝血。
病因
肝肾综合征是什么原因引起的？
发病机制目前尚未完全清楚。一般认为，主要是由严重肝功能障碍导致的血流动力学改变，进而影响到肾功能。主要发病机制为内脏血管扩张，动脉有效循环血容量不足，肾小球滤过率降低，从而造成肾功能损害。腹腔感染、消化道岀血、大量放腹水等也可诱发该病。
哪些人容易患肝肾综合征？
失代偿期肝硬化患者。
门脉高压症患者。
肝功能衰竭患者。
肝细胞癌患者。
重度酒精性肝炎患者。
就医
哪些情况需要及时就医？
肝硬化腹水患者尿量突然或逐渐减少时，应及时就医。
肝硬化患者出现呕血或黑便、尿少时，应及时就医。
肝硬化腹水患者出现发热、腹胀、腹痛、尿少时，应及时就医。
有肝病基础的患者出现低热、消瘦、肝区胀痛、尿少时，应及时就医。
就诊科室
感染科
消化内科
医生如何诊断肝肾综合征？
肝肾综合征（HRS）的主要诊断标准：
肝硬化合并腹水。
无休克。
SCr（血清肌酐浓度）升高＞基线 50%，或＞1.5 mg/dl（133 μmol/L）。
至少停用 2 天利尿剂（如使用利尿剂的情况下），并且使用人血白蛋白，扩容后肾功能无持续性改善（SCr<133 μmol/L）。
近期无肾毒性药物使用史。
无肾实质性疾病。
临床分为 I 型 HRS 和 II 型 HRS：
· I 型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，在 2 周内血清肌酐升高至原水平的 2 倍至大于 221 μmol/L（高于 2.5 mg/dl），或 24 小时内生肌酐清除率下降 50%（低于 20 ml/min）。
· II 型(渐进型)：肾功能损害相对较轻，进展较慢，血清肌酐＞133 μmol/L 或肌酐清除率＜40 毫升/分钟。
常用实验室检查包括：
血常规：白细胞、血小板指标降低，部分患者还会出现血红蛋白指标下降。
尿常规：包括尿比重、尿沉渣镜检、β2 微球蛋白、尿钠等。
肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶及总胆红素可出现升高，白蛋白、胆碱酯酶降低，部分患者碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。
血清肌酐：是该病的重要诊断指标。
血清尿素氮：因受分解代谢、感染、消化道出血及食物等因素的影响，故诊断该病价值不如血清肌酐。
血清钠（Na+）、钾（K+）：血清钠<125 mmol/L，是提示难治性腹水的标志，也是该病发生的先兆。
腹水常规：明确腹水的性质。
凝血常规。
影像学检查包括：
腹部超声：研究显示，多普勒超声能显示肾血管异常，有助于该病的早期识别。还可除外有无肾后性梗阻，有助于排除诊断；
胃镜：明确是否存在上消化道出血。
医生可能询问患者哪些问题？
近期，每天尿量大约多少？
是否有肝炎或肝硬化腹水病史？
最近放腹水了吗？
是否长期大量服用利尿药物？
是否有肝癌等恶性肿瘤病史？
是否有心脏病史？
是否有肾脏病史？
是否有长期大量饮酒病史？
患者可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致肝肾综合征？
能治好吗？
需要做哪些检查可以确诊？
推荐采用什么方案治疗？
需要治疗多长时间？
有并发症和后遗症吗？
治疗期间应该注意哪些事项？
利尿药应该怎样吃？
饮食注意什么？
治疗
一般治疗
卧床休息，给予高热量、易消化饮食，提高机体抵抗力。
加强护理防治感染。
监测出入量、体重、尿比重变化。
避免过量摄入液体，防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生。
扩容治疗
给予血浆 600 ~ 1000 毫升/天或白蛋白 30 ~ 40 克/天，连续 4 天。
扩容仅对 Ⅰ 型肝肾综合征有一定疗效，对 Ⅱ 型肝肾综合征疗效不明。
药物及其他治疗
Ⅰ 型或 Ⅱ 型肝肾综合征可应用特利加压素（4 ~ 6 小时 1 毫克）联合人血白蛋白（20 ~ 40 克/天）治疗 3 天；如果 SCr（血清肌酐浓度）未降低至少 25％，可逐步增加至最大剂量，每 4 小时 2 毫克。如果有效，则治疗疗程为 7 ~ 14 天；如果无效，则停用特利加压素。在有效的情况下病情复发，可重复应用。
肝硬化顽固型腹水合并低钠血症的肝肾综合征患者，可使用托伐普坦。
该病患者应暂停使用非选择性的 β 受体阻滞剂，且不推荐使用血管扩张剂。
血管收缩药物治疗无效，且满足肾脏替代治疗标准的 Ⅰ 型肝肾综合征， 可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等，但不推荐 Ⅱ 型肝肾综合征行肾脏替代治疗。
对血管收缩药物治疗无应答、且伴有大量腹水的 Ⅱ 型肝肾综合征患者，可行经静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）治疗。不推荐 Ⅰ 型肝肾综合征患者行 TIPS 治疗。
出现肝肾综合征时，均应优先纳入肝移植计划。
肝肾综合征的发展及转归
肝肾综合征的预后极差。
若无新的治疗方法出现，Ⅰ 型肝肾综合征患者的中位生存时间为 1.7 周，90% 的患者 7 周内死亡。
Ⅱ 型肝肾综合征患者的中位生存时间约 6 个月，1 年存活率为 30%。
日常注意
日常注意应注意以下事项：
卧床休息。
进食低蛋白、低脂肪、低盐、高热量、营养丰富的易消化饮食。
限制液体入量，＜1 升/天。
测量血压、脉搏、腹围、饮水量、尿量，监测生命体征。
做好心理护理，帮助患者保持良好心态。
保持大便通畅。
预防
可以采取如下预防措施：
预防感染：肝硬化腹水患者应积极预防腹腔感染。
慎用大剂量利尿剂和大量放腹水。大量腹水患者，放腹水要结合输注白蛋白，每次、每天放腹水 4~5 L，同时每升腹水补充白蛋白4 g。
血钠降低的肝硬化腹水患者，在慎用利尿剂的同时，不限钠饮食；血钠基本正常者，可先适当限钠，避免因低钠血症引起肾功能损害。
慎用非选择性β受体阻滞剂。
明显食道、胃底曲张未出血或已出血的患者，应分别采取一级或二级预防措施。