概述
子宫穿孔是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通，是所有宫腔手术的潜在并发症。
在与妊娠无关的疾病，绝经前患者子宫穿孔率约为 0.3％，绝经后妇女穿孔率为 2.6％。对于与妊娠有关的手术，穿孔的风险会增加。最常见的是在妊娠晚期分娩后控制产后出血（高达 5％）。对于妊娠中期和妊娠中期手术（诱导或自发流产），子宫穿孔率约为 0.5％。宫腔镜检查子宫穿孔率较低，约为 0.1％，子宫内膜消融术约有 1％ 穿孔；子宫内膜切除术约有 2%。
子宫穿孔最常发生在机械性宫颈扩张或尖锐子宫器械进入宫腔期间。难以进入宫腔（如子宫颈狭窄）或子宫肌层壁强度的改变（如怀孕，哺乳，绝经）等会增加子宫穿孔的风险。
探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力，器械进入宫腔的深度远超过宫腔的实际深度，有“无底感”；术中患者突然感到剧烈牵拉疼痛，并伴有恶心、呕吐或有内出血症状时，应考虑有穿孔。
一旦发现穿孔，应立即停止手术，根据具体情况作全面分析，并正确处理。
子宫穿孔可能造成周围血管或脏器（膀胱，肠管）损伤。此外，子宫穿孔和相关并发症可导致出血或败血症。
查清子宫的大小、方位、形态，有无畸形；对高危险人群进行术前预处理，术中小心操作，可预防子宫穿孔。
子宫穿孔可能会削弱子宫壁，增加再次妊娠期间子宫破裂风险。
症状
术中操作期间患者突然出现下腹部剧烈疼痛，并伴有恶心、呕吐；如穿孔损伤大血管，短时间内即可有内出血的典型表现，并迅速发生休克。术后可能出现严重或持续性盆腔或腹部疼痛、腹胀、发热、血尿，严重或持续性阴道出血等情况。内脏穿孔可急性发作或在操作后几小时至几周才出现，因此前 3 周内进行过宫腔操作且有脏器或血管损伤症状的患者应当怀疑子宫穿孔。
子宫穿孔的常见症状有哪些？
子宫穿孔病的常见症状包括：
围手术期间突然出现下腹部剧烈疼痛，可伴有恶心、呕吐；
围手术期出现过量出血、血压迅速下降，甚至休克，与大血管损伤，腹腔内出血有关；
术后数小时内出现渐进性血压下降，头晕、乏力等贫血症状，与腹膜后或腹腔内隐性出血（如缓慢扩大的腹膜后血肿）有关；
术后数小时内严重或持续性阴道出血；
术后数小时内至数周内出现严重或持续的腹痛或腹胀，可能与肠道损伤有关；
发热，迟发症状，可能因生殖器官（如输卵管卵巢脓肿）、肠道或泌尿道(如腹膜炎)的感染而引起；
血尿。
子宫穿孔可能会引起哪些并发症？
常见并发症包括：
血管损伤：急性失血可能引起失血性休克；
肠道损伤：肠穿孔、肠崁顿，引起肠内容物流入盆腹腔，造成腹膜炎，如不及时可致肠坏死，感染性休克，可能需肠道造瘘；
泌尿系损伤：膀胱穿孔、输尿管损伤，引起尿液流入盆腹腔，造成腹膜炎，可能需泌尿系造瘘；
感染，子宫内膜炎，输卵管卵巢脓肿，甚至败血症；
大网膜崁顿；
造成盆腔粘连或宫腔粘连，引起不孕；
再次妊娠子宫破裂风险增加。
病因
机械性宫颈扩张或置入锐利的宫腔器械时最常发生子宫穿孔。若存在因素导致进入宫腔困难或改变了子宫肌层壁强度，则容易发生子宫穿孔。
子宫穿孔的常见原因有哪些？
子宫因素：子宫过度倾屈导致子宫位置改变，子宫解剖结构异常（如子宫畸形 、子宫肌瘤及宫腔粘连等 ) ，通常发生在置入锐利的宫腔器械发生穿孔，穿孔部分常发生于宫底部位。
宫颈因素：宫颈狭窄，宫颈内管道结构异常（如双子宫单宫颈）或瘢痕形成（如锥形活组织检查所致），通常在机械性宫颈扩张中发生穿孔。
阴道因素：绝经期阴道萎缩和狭窄。
全身因素：妊娠期、哺乳期、绝经状态及长期服用避孕药的妇女，子宫肌层壁强度改变；剖宫产后的瘢痕子宫，尤其是术后有感染者；反复多次人工流产病例或两次人工流产间隔很近的妇女，子宫易于穿孔。
操作因素：术前对子宫大小、方位不明确；手术操作不够稳、准、轻，又未能认真遵守操作规程。
哪些人容易患发生子宫穿孔？
宫颈狭窄或粘连闭锁。
宫颈内管道结构异常或瘢痕形成（如宫颈环形电切术、宫颈锥形切除术及宫颈环扎术）。
子宫位置异常（如子宫极度后倾或后屈）。
子宫解剖结构异常（如子宫肌瘤、宫腔粘连所致）。
妊娠。
绝经期子宫内膜萎缩和子宫肌层变薄。
绝经期阴道萎缩和狭窄。
大量手术操作（如子宫肌瘤或宫腔粘连的切除）以及在与妊娠相关的操作中低估了患者的孕龄，均会增加子宫穿孔的风险。
就医
子宫穿孔最常发生在机械性宫颈扩张或尖锐子宫器械进入宫腔期间。通常在围手术期，发现子宫穿孔已给予相应处理。但部分患者出现在术后数小时至术后3周，若此期间出现严重或持续性盆腔或腹部疼痛、腹胀、发热、血尿，严重或持续性阴道出血等情况，应及时就医。
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
严重或持续性盆腔或腹部疼痛；
腹胀；
严重或持续性阴道出血；
低血压，头晕、乏力；
血尿；
发热。
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
阴道鲜红色出血，大于月经量；
严重的盆腹腔疼痛，难以忍受；
突然晕厥；
高热（体温超过 39.1℃）。
建议就诊科室
妇科
医生如何诊断子宫穿孔？
术中操作期间患者突然出现下腹部剧烈疼痛，并伴有恶心、呕吐；术后持续性盆腹腔疼痛等症状。
探宫腔或在宫腔内操作时，突然感到失去宫壁阻力，器械进入宫腔的深度远超过宫腔的实际深度，有“无底感”，或失去视野、过量出血，应该怀疑穿孔。如穿孔损伤大血管，短时间内即可有内出血的典型表现，并迅速发生休克。在宫腔内或刮除标本中发现脂肪组织或类似肠管的可疑腹腔镜组织时，则可确诊。
医生可能询问患者哪些问题？
患者的年龄，月经是否规律，月经量如何，是否绝经？
既往手术史，有无宫颈手术史，剖宫产史，人流史等？
本次为什么进行宫腔手术操作？
主要是怎么不舒服？腹痛、腹胀还是阴道出血等？
什么时候出现的不适症状？宫腔手术中还是手术术后持续多长时间？是否减轻还是逐渐加重？
患者可以咨询医生哪些问题？
现在已经确诊子宫穿孔了吗？需不需要二次手术？
有没有肠管损伤？怎么确诊？如果有，下一步怎么办?
有没有输尿管、膀胱的损伤？怎么确诊？如果有，下一步怎么办？
子宫对以后怀孕有没有影响？
治疗
一旦怀疑或发现有穿孔，应立即停止手术。
对于怀疑或已确诊在宫颈扩张或使用钝器期间发生子宫穿孔但血流动力学稳定（失血不严重）的女性，建议继续观察。
对于在使用电能量器械或行吸宫术期间发生穿孔、血流动力学不稳定或存在严重子宫出血体征或怀疑有血管或脏器损伤的女性，则需要行腹腔探查。
对于已发生子宫穿孔需要行腹腔探查但血流动力学稳定的患者，建议行腹腔镜。是否使用腹腔镜取决于是否配备有可在腹腔镜下充分评估肠道的外科医生。
对于血流动力学不稳定的患者，通常需要立即剖腹探查。
保守治疗
对于怀疑或已确诊在宫颈扩张或使用钝器期间发生的子宫穿孔，血管或内脏损伤的风险小，评估患者的生命体征，并进行盆腔和腹部检查。若血流动力学稳定且未发现周围结构损伤的情况，可以观察。若初步手术尚未完成，可以在超声引导下完成，并且也不要使用吸引器或电能量器械，然后密切监护患者或者在腹腔镜引导下完成手术，腹腔镜能够直观地看到穿孔部位并拉开周围器官组织。术后严密监测患者病情变化。
患者出现发热，存在腹膜炎、生殖器官或泌尿道感染征象，需行白细胞计数、感染标志物和尿或血培养等，抗感染治疗。
手术治疗
若有严重阴道出血的情况或怀疑有血管损伤，妇科检查以排除宫颈撕裂伤，应立即行腹腔探查。若失血严重需输血治疗。
如手术中使用电能量器械、行分碎术或吸宫术且怀疑发生穿孔，那么严重损伤的可能性会增加。若有脏器损伤的征象，应立即行腹腔探查。
腹腔探查方式：患者病情稳定则首选腹腔镜检查，对于血流动力学不稳定的患者，需立即开腹手术探查。
腹腔探查，初始检查应包括确定子宫穿孔的位置和评估周围结构有无损伤。患者的体位应保持不变，以免肠袢离开原区域，有助于识别损伤。
如果发生肠道、膀胱或大血管损伤，与普外科医生、血管外科医生和/或泌尿科医生进行会诊有助于确定损伤的范围及修复损伤。
宫内节育器或其他任何已进入腹膜腔内的异物都及时手术取出。
疾病发展和转归
及时发现的子宫穿孔，经积极治疗后均可恢复正常。
现在并没有文献报道子宫穿孔对生育力有不良影响。有过子宫穿孔的女性，其后续妊娠的子宫破裂风险可能会有所增加，但如果不存在其他危险因素（宫腔镜下广泛子宫纵隔或粘连切除和/或电外科手术）则该风险可能很小。
日常注意
正确认识子宫穿孔的风险和并发症，做好自我心理疏导。宫腔手术及时向医师反馈不适症状，及时就诊。
预防
宫腔操作前充分知情同意和术前评估，筛选子宫穿孔的危险因素。
对于宫颈狭窄或绝经女性，术前进行宫颈准备，使用前列腺素（米索前列醇）或渗透性扩张器（比如海藻棒）可降低术中扩张宫颈致子宫穿孔的风险。术中操作前，再次妇科检查了解子宫位置和轴向，进入宫腔时，采用相对较细的宫腔镜检查器械直视下操作，可同时行超声辅助。
对于精神紧张焦虑或绝经期的患者，在局麻或没有麻醉下施行操作时可能出现进入宫腔困难，可考虑全身麻醉。