别称
化脓性筋膜炎
概述
筋膜是一种位于皮肤下的包被肌肉、血管、神经、脏器等之外或之间的组织，通常所说的皮下脂肪、肌肉筋膜、韧带都属于此组织。坏死性筋膜炎（necrotizing fascitis，NF），指的就是细菌入侵皮下组织和筋膜，引起急性坏死性软组织感染。该病具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，常伴有全身中毒症状[1]。
死亡率约 12%～35%。大约有 20% 的患者需要截肢，30% 的患者会有不同程度功能障碍。
该病的危险因素包括：年龄 >50 岁、糖尿病、肝硬化、肥胖、外周血管疾病、吸烟、嗜酒、营养不良、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、中性粒细胞减少症等。水痘、吸毒、免疫缺陷、肿瘤及患有慢性疾病等的患者，更易患坏死性筋膜炎[2]。
根据致病菌的不同，可将其分为 3 型：Ⅰ 型为多种细菌混合感染，大约占坏死性筋膜炎患者中的 80% ；Ⅱ 型为单一细菌感染，大约占 15%，包括革兰阳性及革兰阴性菌；Ⅲ 型 <5%，为厌氧芽孢杆菌感染[3]。
肿胀为坏死性筋膜炎最常见的症状，约占 80%；有 79% 会出现局部压痛；70.7% 出现红斑；25.6% 出现大疱；24.1% 出现皮肤坏死；20.3% 在按压皮肤时出现类似捻头发的声音（捻发音）[1]。
早期彻底清创、应用足量广谱抗生素，是治疗的重要辅助手段。及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱等支持治疗，也是重要举措。负压辅助愈合治疗系统（VAC）和持续闭式负压引流（VSD），可促进创面减少渗出、肉芽生长，并加快创面愈合。
症状
症状可发生在全身各个部位，四肢多见，尤其是下肢。早期局部出现红、肿、热、痛，然后皮肤迅速变得苍白、青紫和坏死，晚期皮肤发黑，并出现休克等严重并发症。
坏死性筋膜炎的常见症状有哪些？
本病可根据病程的进展，分为早期、中期和晚期，各期有不同的临床症状。
早期
皮肤压痛。
皮肤肿胀。
皮肤红斑。
皮温升高。
疼痛与局部皮肤损伤的严重程度不一致。
中期
皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死。
大小不一、散在的含血性液体的水疱。
疼痛加重。
发热、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。
晚期
皮肤发黑。
皮下组织和深筋膜呈逐渐加重的、广泛性坏死、液化。
病因
坏死性筋膜炎的常见原因有哪些？
发病机理：致病菌入侵后，首先在皮下浅、深静脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓，阻塞血运和淋巴回流，导致大面积的皮肤和皮下筋膜变黑和坏死，并有恶臭渗液，患者同时伴有全身中毒症状。
坏死性筋膜炎常见的致病菌有大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌、链球菌等。坏死性筋膜炎的许多致病菌在生理情况下毒性很低，不会对人造成危害。但是，在有糖尿病、免疫抑制等易感因素的患者身上，一旦发生皮肤、消化道等的侵袭性损伤，它们就会变成致病菌，产生极强的毒性[4]。
就医
哪些情况需要及时就医？
该病起病急骤，一旦发现肢体存在局部红、肿、热、痛，并影响关节功能活动，同时伴有高热等，应及时就医。
建议就诊科室
外科
骨科
医生如何判断坏死性筋膜炎？
Fisher 等[6]提出坏死性筋膜炎诊断的 6 项标准如下。
皮下浅筋膜的广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围组织扩散。
全身重度中毒症状，伴神志改变。
未累及肌肉。
伤口、血培养，未发现厌氧芽孢杆菌。
无重要血管阻塞情况。
清创组织检查发现有广泛白细胞浸润、筋膜和邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。
医生可以通过一系列实验室检查及影像学检查进行综合判断。
实验室检查。C 反应蛋白、白细胞、中性粒细胞；血红蛋白、红细胞压积、血沉；总蛋白、白蛋白；血清钠（Na+）浓度；肌酐、血糖；创面培养及药敏试验。
X 线检查。大多数显示软组织厚度增加，有时可以显示有气体。
超声。帮助识别筋膜水肿和积气、积液，肢体血管超声检查可以明确肢体血供情况。
CT。可以显示软组织积气、积液、积脓，一般需要增强 CT，肾功能不全者慎用。
磁共振成像（MRI）。对于发现识别坏死性筋膜炎的效果好。
手指实验。该实验被认为是诊断坏死性筋膜炎的最佳方法。具体方法是，在局麻下做一切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则高度怀疑坏死性筋膜炎。
医生可能询问患者哪些问题？
怎么发生的？发生几天了？
有没有糖尿病、高血压等内科疾病病史?
有没有足癣、下肢血管类疾病，如静脉曲张、脉管炎等？
近期有没有服用免疫抑制剂或者激素等药物？
近期有没有感冒、肺炎、尿路感染等感染情况？
患者可能询问医生哪些问题？
我是怎么患上坏死性筋膜炎的？能治好吗？
我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
我是否需要调整某些生活习惯？
这个病痊愈后，对我的肢体功能会产生影响吗？会有后遗症吗？
治疗
早期彻底清创至关重要，并配合应用足量广谱抗生素，以及生命体征的支持疗法，可达到肢体功能康复，从而获得良好的恢复。
手术清创治疗
手术清创时，需要用大量的生理盐水、碘伏及双氧水反复冲洗创面。完全清除坏死组织，并切除肌肉表面的筋膜组织。坏死区域需要充分引流，必须做多处广泛切开。
术后密切观察感染部位及全身情况。若发现筋膜坏死范围扩展，则需要再次手术。可能需要行多次清创手术，才能清除所有坏死组织。
负压封闭引流技术应用于四肢感染性创面的治疗，对治疗慢性创面有明显的疗效[7]。VAC 或 VSD 采用持续闭式负压吸引，能够对整个创面产生均匀的负压，从而去除渗出液、减少毒素吸收、减少细菌污染，同时能够缩小创面，加速新组织生长，有助于减少血肿，减少伤口裂开及伤口二次感染，减少术后水肿。无论是 VAC 系统还是 VSD 系统，一般均需要 5～7 天更换一次，并可能需要多次手术，才能达到满意疗效。
如果皮肤缺损较大，难以自愈或者愈合时间很长，待局部炎症消退、新长出的肉芽组织新鲜后，可择期行植皮手术，或由医用硅橡胶组成的人工真皮覆盖。
药物治疗
抗生素。早期应用足量的广谱抗生素，是治疗的重要辅助手段。患者应在入院后，反复、多次进行血细菌培养及脓液培养。在病原学证据明确前，宜早期经验性应用广谱抗生素来抗感染治疗，用来治疗所有可能的病原菌。待细菌培养及药敏结果出具后，可将抗生素更换为敏感抗生素。
静脉扩容。低分子右旋糖苷、平衡液等。
纠正电解质、酸碱平衡紊乱。氯化钾、浓钠、碳酸氢钠等。
补充营养，纠正低蛋白血症，贫血等。采用新鲜血浆、白蛋白、红细胞悬液等。
高压氧治疗
高压氧可减少水肿，刺激一些组织细胞的生长，增加白细胞的杀菌能力，抑制细菌毒素的释放，提高抗生素疗效[8]。
免疫球蛋白
能提高机体的免疫功能。对于急性期坏死性筋膜炎的治疗具有重要作用。
坏死性筋膜炎的发展及转归
患者经过及时治疗，一般可获得良好的恢复，影响肢体功能较小。但极少数患者病情恶化，可能需要截肢。
日常注意
日常注意应注意以下事项：
在生活中，要特别注意个人护理，注意个人卫生，减少感染的机会。
糖尿病患者，需要积极控制血糖至正常范围。
足癣、慢性支气管炎等炎症患者，需要积极及时治疗。
有外伤导致创面感染的患者，应及时就医。
若有不适症状后，不要自行选用抗生素治疗，若治疗不及时或用药不当，会加重炎症。
预防
平时要注意个人卫生。
戒烟、戒酒，控制血糖、血压。
积极治疗手、足癣，减少感染发生的机会。
有外伤导致创面感染者，及时就医。