手术后膈疝是什么?手术后膈疝怎么办?手术后膈疝症状有哪些?

卵圆孔一般在生后第1年闭合,若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭,成年人中有20%~25%的卵圆孔不完全闭合。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常,在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病。长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两房间的分流,对心脏的血流动力学并无影响,因而认为“无关紧要”。近年来的许多研究表明,卵圆孔未闭与不明原因脑卒中患者之间存在着密切的联系,这是因为通过未闭的卵圆孔,下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状:①下肢深静脉或盆腔静脉的血栓;②潜水病或减压病所致的空气栓子;③手术或外伤后形成的脂肪栓子。而且对于发生过血栓事件的卵圆孔未闭患者其再发的危险性依然很高。因此,针对病因治疗,封闭高危人群的开放的卵圆孔,有望降低患者的发生率。另外,也发现卵圆孔未闭与减压病、偏头痛等的发病有关,闭合卵圆孔可能有益于上述患者。

概述

症状

临床表现

术后膈疝多发生于术后早期,也可于术后1~2年后才出现。一般而言,术后膈疝症状出现的越晚病情越轻。

1.肠梗阻表现

疝入肠管不多,无血供障碍和(或)肠道的梗阻时,症状多较轻。可以是长期的、较轻的、间歇性的低位不全肠梗阻表现,如长期间歇性腹部疼痛、腹胀等。亦有在上述慢性病史的基础上出现急性肠梗阻的表现,病情突然加重者。

2.肺萎陷表现

若疝入肠管较多,肺受压萎陷或不张,患者可有呼吸困难。

3.肠绞窄表现

发生肠管嵌顿和绞窄、甚至坏死和穿孔时,可导致急性胸腔感染,症状多较重,可表现为突发性剧烈腹部绞痛、进行性加剧,频繁呕吐,腹胀,肛门停止排气、排便,腹胀或腹部局限性膨隆,有时可见蠕动波,触及压痛性包块,肠鸣音亢进;呼吸困难,患侧呼吸音低等。重者可出现休克表现。

术后膈疝的诊断一般无大困难。如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征,胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢,即可明确诊断。部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等,可掩盖膈疝的存在,影响诊断。必要时应行钡灌肠检查,如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔,膈疝诊断可明确。

病因

1.膈肌切口愈合不牢

食管癌或贲门癌手术、贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝或膈疝手术、经胸腹联合的其他手术,需要切开膈肌进行器官切除,或进行食管和胃的游离和重建,或需要扩大膈肌食管裂孔进行手术操作。通常情况下,缝合一般在术后1周左右愈合。如果因膈肌周围感染以及营养不良影响膈肌愈合等,即可导致其裂开或撕裂,出现新裂隙。在胸腔和腹腔之间的压力差作用下,胃、肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔,形成术后膈疝。其发生时间多在术后1周之内。

2.胸腔和腹腔之间的压力差过大

在正常情况下,腹腔内压力略高于大气压力,而胸腔内压力则略低于大气压力,形成一个压差,以利于呼吸和血液循环。经胸、腹和膈肌手术后,可因麻醉、手术刺激等因素导致胃肠胀气引起腹胀和腹腔内压力升高,患者咳嗽排痰、转动体位、或用力排便时尤为明显,同时亦可出现胸内肺膨胀不全或肺不张等并发症,使胸腔内负压进一步增大,胸腔和腹腔之间的压力差明显增加。在膈肌修复不够严密或膈肌愈合不良的情况下,腹、胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。

就医

检查

当并发肺不张而排痰不畅时,可出现发热及白细胞计数升高。

1.胸部正、侧位X线平片

可发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢,部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液征象。

2.X线钡灌肠检查

可发现钡剂在膈下有截止现象,或钡剂进入胸腔。

诊断

术后膈疝的诊断一般无大困难。如膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征,胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢,即可明确诊断。部分病人因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等,可掩盖膈疝的存在,影响诊断。必要时应行钡灌肠检查,如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔,膈疝诊断可明确。如上述仍不能确诊、且病人症状持续存在时,须于短时间内重复检查,多数病人随着病情的发展,疝入胸腔内的肠疝可在短时间内膨胀积气更为明显,一般易被发现。

治疗

术后膈疝一旦明确诊断,只要患者全身情况允许,无手术禁忌证,应尽早手术处理。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环(膈肌裂口)。对于无症状的术后膈疝,原则上应择期手术治疗,否则有可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻,甚至绞窄、坏死危及患者生命。

对于术后1周之内并发膈疝者,由于疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连,可以经原胸部切口入路实施手术,亦可考虑经腹手术治疗。对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚,或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的患者,应采取经胸进路手术治疗。因为此种情况,只有在胸内手术才能比较容易分离粘连,且经胸部修复疝环(膈肌裂孔)也较经腹方便。如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死,或虽疑有血供障碍,但经处理迅速恢复,可将疝入肠袢回纳腹腔并修补疝环,一般能获得良好效果。如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死,或有血供障碍但经处理其血运不能恢复,应行肠管切除和一期吻合术。对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染,而且一般情况差的病例,须先行胸腔引流、肠减压手术,术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗,待患者情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术,但此类患者预后多不佳。

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