概述
膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是病理诊断名词，是通过组织病理变化特点界定的一种肾病。其特征性病理改变是肾小球毛细血管襻上皮侧免疫复合物沉积，基底膜增厚。膜性肾病是导致中老年人肾病综合征的常见肾小球疾病，发病高峰年龄为45～65岁，男性多于女性，儿童少见。
依据病因，膜性肾病可分为特发性和继发性两种类型。继发性膜性肾病主要病因为系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染、肿瘤等；特发性膜性肾病发病机制尚未完全明确，近年来研究表明与抗磷脂酶 A2 受体（PLA2R）抗体有关[2]。
膜性肾病患者的典型表现为水肿、肾病综合征，不伴或伴有镜下血尿，肉眼血尿少见[1][2]。
肾病是慢性疾病，较少发生急性肾损伤。病变在起始阶段内 1/3 比例自发缓解可能。若大量蛋白尿持续存在，患者可能缓慢进展至肾衰竭。
除了肾衰竭外，膜性肾病患者可出现高血压、静脉血栓等合并症[1]。
如果患者出现肾病综合征的相关症状，应及时就诊，判断疾病进展风险，尽快稳定病情[2]。
临床医生通过询问症状、了解病史，并结合实验室和病理活检结果，可得出初步诊断结论。通过各项临床指标，鉴别患者是否还存在其他疾病，以明确究竟是特发性还是继发性膜性肾病[2]。
鉴于膜性肾病有一定比例的自发缓解，对于肾功能正常、无合并症、尿蛋白定量较低的患者，临床上一般不主张立即使用免疫抑制治疗，以减少毒副作用。常规方案包括减少尿蛋白、控制血压、纠正脂代谢紊乱、预防静脉血栓形成、利尿消肿等[2]。
对于表现为肾病综合征、临床指标长期无法缓解或伴有严重并发症的患者，可以采用免疫抑制治疗，首选方案为糖皮质激素联合环磷酰胺，其他药物还包括环孢素 A、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗[2]。
患者必须遵医嘱用药，治疗过程中定期复诊，监测病情变化趋势，适时调整治疗方案[2]。
由于具体发病过程尚未完全明确，目前缺乏有效的方法预防膜性肾病[2]。
症状
膜性肾病有哪些症状？
膜性肾病患者的典型表现为肾病综合征，常见的临床症状包括[1][2]：
血尿：部分患者在体检时可检出血尿，但一般不会发生肉眼可见的血尿。
蛋白尿：尿液中可能含有较大量的蛋白质，患者可观察到尿中泡沫增多。60-80% 的患者表现为肾病综合征，即尿蛋白量超过 3.5g/24 小时，伴血浆白蛋白降低。
全身水肿：患者血液中的蛋白质含量降低，身体组织中的水分回流血管减少，导致全身性水肿。一般先从眼部周围或下肢小腿区域开始，逐渐蔓延至全身其他部位，严重者出现腹水。
膜性肾病会导致哪些并发症？
膜性肾病若未得到及时、有效的控制，可形成严重的并发症：
高血压：与肾脏病变严重程度有关；持续存在的高血压可导致肾功能进一步恶化[1]。
深静脉血栓：膜性肾病是比较容易出现血栓合并症的肾小球疾病。患者可出现下肢静脉血管、肾静脉血栓甚至肺栓塞[2]。
感染：膜性肾病患者血浆白蛋白水平过低，或者使用免疫抑制治疗，增加患者感染风险，包括细菌、病毒和其他非典型致病菌的感染。
肾损伤和肾衰竭：多数膜性肾病患者的肾功能损害在持续存在大量蛋白尿数年后发生，为慢性的肾功能损害，急性肾功能损害少见，多与药物使用不当、血栓合并症等有关[1]。
病因
膜性肾病是什么原因引起的？
肾脏结构和功能的基本单位称为肾单位，包含肾小体和与之相连的肾小管；其中肾小体又有肾小球和肾小囊组成，可以过滤血液、形成原尿。原尿再经过后续处理，最终形成尿液排出体外[1]。
膜性肾病的病变部位为肾小球基底膜。膜性肾病依据病因可分为特发性和继发性。
特发性膜性肾病发病机制尚未完全明确，近年来研究表明与抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体有关，约占全部患者的2/3。
继发性膜性肾病：约占总体膜性肾病的1/3，随着年龄增长继发性膜性肾病的患病比例会逐步增加。常见的病因包括：
感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等。在中国最常见的继发性膜性肾病与乙型肝炎病毒相关。
免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、糖尿病等。
药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等。
其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植。
根据显微镜下的病理改变特点，将膜性肾病分为四期：
一期：免疫复合物沉积很少，基底膜结构完整。
二期：免疫复合物沉积逐渐增多，基底膜开始增生变厚，并且肾小球上皮细胞出现钉突样改变，足细胞受损开始严重。
三期：基底膜不规则增厚，出现不规则分层，足细胞损害严重，并出现足突融合现象。
四期：基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬化。
就医
哪些情况需要及时就医？
初始症状可能并不十分明显，如果患者注意到以下症状，有必要及时确诊[2]：
眼部周围和小腿、双脚发生水肿；
尿液有大量泡沫；
疲乏无力；
尿检（如健康体检）发现蛋白尿。
经初步检查，医生会建议患者开展后续的一系列肾内科检查，以明确具体病因，从而制定针对性的治疗方案。
就诊科室：
肾内科
医生如何诊断膜性肾病？
临床医生首先要仔细询问患者的症状，了解病变的进展过程和既往病史[2]。
实验室化验[2]：
尿液：是否有明确的肾脏损害，是否存在持续性蛋白尿。
血液：是否呈现血浆白蛋白降低；根据血清肌酐和尿素水平评估患者肾功能。检测血抗磷脂酶 A2 受体抗体，初步判断是否特发性膜性肾病。
通过各项临床检测，鉴别患者是否还存在其他疾病，例如肝炎病毒感染、汞中毒、肿瘤性疾病等，以明确属于特发性还是继发性膜性肾病[2]。
肾脏病理活检：用取样针穿过患者的皮肤刺入肾脏，取出一小部分肾脏组织交由病理科进行检测分析。显微镜观察活检组织的病理变化和各种抗体、生物标志物的表达情况[2]。
医生可能询问患者哪些问题？
症状是什么时候开始的？
症状是持续进展还是维持稳定？
什么情况下症状似乎有所好转？
发生什么情况会造成症状进一步加重？
除了上述症状，是否还伴有其他疾病？
患者可以咨询医生哪些问题？
是什么原因造成目前的症状？
需要做哪些检测可以确诊？
症状是否还会继续进展？
推荐采用什么方案进行治疗？
治疗过程是否会产生不良反应？
需要服药多久才能缓解？
最终能否实现治愈？
今后需要注意哪些事项？
治疗
继发性膜性肾病，治疗主要针对原发病因进行。此处涉及治疗主要指特发性（原发性）膜性肾病的治疗。其中部分患者可逐渐自发完全或部分缓解；但也有相当比例的患者随着病情进展，肾脏的破坏程度不断加剧，大约在确诊 10 年后进展为终末期肾病[2]。
对于年龄较轻、肾功能正常、症状轻微的患者，临床上一般不主张使用免疫抑制治疗，以减少毒副作用。医生通常选择的治疗方案包括控制血压、纠正脂代谢紊乱、预防静脉血栓形成、利尿消肿等[2]。对于肾病综合征临床指标长期无法缓解或伴有严重并发症的患者，医生一般采用免疫抑制治疗，首选方案为糖皮质激素联合环磷酰胺，其他药物还包括环孢素 A、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗[2]。
膜性肾病应该如何治疗？
非免疫抑制治疗[2]：
适用人群：年龄较轻、肾功能正常、症状轻微、尿蛋白量较少的患者。
控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，必要时可联用其他降压药。ACEI 或 ARB 类药物具有降低膜性肾病患者尿蛋白的作用，即使对于血压正常的患者，也建议自小剂量开始应用。
纠正血脂异常：使用他汀类药物改善脂代谢异常。
预防性抗凝：如果患者血清蛋白明显降低（<25g/L）或存在其他血栓高危因素者，应给与预防性抗凝。在使用华法林抗凝之前可先使用足量肝素（普通肝素、低分子肝素）做短暂治疗以达到更好的抗凝效果。
利尿消肿等其他类型的支持治疗。
免疫抑制治疗[2]：
适用人群：肾病综合征临床指标长期无法缓解或伴有严重并发症的患者。
免疫抑制治疗应在以上非免疫抑制治疗基础上进行。
医生首选方案一般为糖皮质激素联合环磷酰胺（Cyclophosphamide）。
若患者对首选方案不耐受，可换用以下替代方案——
环孢素 A（Cyclosporin A）联合小剂量糖皮质激素；
他克莫司（Tacrolimus）单药。
若上述方案治疗均无效，建议尝试采用以下药物进行治疗。
霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil）；
利妥昔单抗（Rituximab）。
对于血肌酐持续> 3.5mg/dl（309μmol/L）或 eGFR<30 ml/min/1.73 m2、超声下肾脏体积明显缩小（例如，长径<8cm）或者合并严重、致命性感染的患者，医生一般不再予免疫抑制剂治疗。
日常注意
患者必须遵医嘱用药，治疗过程中定期复诊，监测病情变化趋势，适时调整治疗方案[2]。
膜性肾病作为一种慢性疾病，需要长期规范化治疗，患者必须遵医嘱用药。
治疗过程中必须定期复诊，以便于医生监测病情变化趋势，适时调整用药方案。
如果发生任何异常情况或不良反应，应及时去医院就诊，医生会采取相应的处置措施。
切勿随意停药、换药，长期用药维持病情稳定，对于降低终末期肾病和远期死亡风险具有极其重要的意义。
预防
由于具体发病过程尚未完全明确，目前缺乏有效的方法预防膜性肾病[2]。