别称
原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤
概述
原发中枢神经系统淋巴瘤注（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的一种少见的结外淋巴瘤类型，起病时病灶局限于脑-脊髓轴，而无其他组织或淋巴结浸润。
此病年发病率约 0.47/10 万，约占中枢神经系统肿瘤的 2%~3%，非霍奇金淋巴瘤的 1%，结外非霍奇金淋巴瘤的 4%～6%。好发于 50 岁~70 岁，中位发病年龄 60 岁，男性多于女性。近年来发病率呈上升趋势，可能与诊断水平提高相关[1][2][3]。
确切发病机制尚不明确，目前已知免疫缺陷是危险因素。感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者罹患风险高，使用免疫抑制剂或自身免疫病者也容易罹患。EB 病毒感染是免疫缺陷人群和免疫功能正常人群罹患原发中枢神经系统淋巴瘤的重要因素。
病理类型 90% 以上为弥漫大 B 细胞淋巴瘤[3]，故 2008 版世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类，已经将原发中枢神经系统弥漫大 B 细胞淋巴瘤归类为一个独立实体。原发中枢神经系统淋巴瘤局限于颅内，无具体分期。
可有精神状态改变如记忆力减退、认知障碍，颅内压增高如头痛、恶心呕吐、视乳头水肿，局部压迫症状如癫痫、行走不稳、视野障碍、言语模糊、偏瘫。眼部受累者可有视物模糊、眼痛、畏光、飞蚊症。累及脊髓者临床特点类似于其他髓内肿瘤。
缺乏规范的治疗方法，手术切除、全脑外放疗以及多种化疗方案都可用于原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗[5]。手术主要用于诊断性穿刺活检或急诊开颅减压；放疗敏感但不良反应多；化疗以大剂量甲氨蝶呤和利妥昔单抗为基础，联合替莫唑胺、依托泊苷、大剂量阿糖胞苷等。
原发中枢神经系统淋巴瘤病程短，进展快，预后差，具有高度致死性。如果不治疗，预计生存期仅 1.5~3 个月[5]。化疗或联合自体造血干细胞移植、放疗可使生存期延长。但复发率高，大部分复发发生于治疗结束后 2 年内。
保持良好的生活方式、预防 EB 病毒感染可能有助于预防原发中枢神经系统淋巴瘤的发生。出现症状应及时就诊。患者年龄和体能状态是独立预后因素，乳酸脱氢酶（LDH）升高、年龄≥60 岁、体能状态不佳、脑脊液蛋白浓度升高和肿瘤定位于大脑深部与不良预后相关。
症状
原发中枢神经系统淋巴瘤注原发于脑、脊髓、眼或软脑膜，无其他组织或淋巴结浸润。颅内肿瘤部位决定临床表现。患者起病急，进展较迅速，症状主要为颅内压增高、精神状态改变、局灶性神经功能受损，可累及眼球、脊髓。
原发中枢神经系统淋巴瘤的常见症状有哪些？
原发中枢神经系统淋巴瘤的常见症状包括：
患者出现头晕、头痛伴或不伴恶心、呕吐症状。
患者表现为肢体无力或偏瘫症状。
患者出现步态不稳等小脑共济失调症状。
患者可能出现意识障碍。
患者的视力、视野有所改变。
患者可能出现精神行为异常、记忆力下降、语言功能障碍、癫痫、小便失禁等症状。
有基础疾病的表现，如 HIV 感染，免疫缺陷，自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力和结节病。
原发中枢神经系统淋巴瘤可能会引起哪些并发症？
原发中枢神经系统淋巴瘤的进展，可能出现的常见并发症包括：
原临床症状加重，包括颅内压增高，神经功能受损，精神状态改变等。
眼部受累者疾病进展可致眼部症状加重。
全脑放疗有远期神经毒性，表现为注意力、记忆力减低、共济失调及大小便失禁等。
病因
原发中枢神经系统淋巴瘤病因不清。免疫缺陷者、应用免疫抑制剂者、有自身免疫性疾病者罹患风险高，EB 病毒感染是疾病发生的重要因素。
原发中枢神经系统淋巴瘤的常见原因有哪些？
由于中枢神经系统中不存在淋巴组织，其病因和发病机制不清，可能有以下假说[4]。
EB 病毒感染可使免疫缺陷患者的 B 细胞逃离 T 细胞监视而过度增殖，进入神经系统导致发病。
淋巴结和淋巴结外的 B 细胞被激活发生间变，而演变成为肿瘤细胞，通过血液迁移到中枢神经系统形成淋巴瘤。
脑血管内部分未分化的多潜能干细胞最终分化为肿瘤细胞，导致疾病的发生。
可能与凋亡基因注的表达程度有关。Bcl-2 基因在淋巴瘤患者中常呈高表达，抑制细胞的凋亡。而 Bax 和 Bcl-x 基因呈低表达，延长淋巴细胞的生存。
其他，包括中枢神经体统微环境、基因突变、表观遗传学改变等。
哪些人容易患原发中枢神经系统淋巴瘤？
危险因素包括：
免疫缺陷者。
使用免疫抑制剂者。
自身免疫性疾病者。
EB 病毒感染者。
＞65 岁人群。
就医
哪些情况需要及时就医？
如出现以下情况应及时就医：
头晕、头痛伴或不伴恶心注、呕吐症状；
肢体无力或偏瘫症状；
步态不稳等小脑共济失调症状；
意识障碍；
视力、视野改变；
精神行为异常、记忆力下降、语言功能障碍、癫痫、小便失禁等表现。
如出现以下情况应立即就医或拨打 120：
头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。
肢体无力或偏瘫症状。
癫痫、小便失禁。
建议就诊科室
神经外科
眼科
血液科
放疗科
医生如何诊断原发中枢神经系统淋巴瘤？
头颅 CT、MRI 或 PET-CT 等影像学检查不能确诊，确诊依赖于病理检查；立体定向活检是获取病理标本的常规方法；脑脊液检测 IgH 基因重排可提高原发中枢神经系统淋巴瘤的阳性检出率。活检术前应避免使用糖皮质激素。
具体介绍相关检查：
头颅 CT 平扫：病变表现为高或等密度病灶，增强扫描病变为中或高度强化，周围有明显水肿带。
头颅增强 MRI 扫描：多表现为均匀一致的强化，病灶边界不清，呈现为弥漫性增强，被称为云彩样表现；另外，可出现“缺口征”“尖角征”“握雪团征”等特征性表现，有助于诊断。
PET-CT 检查：表现为高代谢及摄取增多，可用于评估临床疗效。
立体定向活检：是获取病灶组织的常规方法，原发中枢神经系统淋巴瘤的确诊依赖于病理检查。
脑脊液检测 IgH 基因重排：可提高原发中枢神经系统淋巴瘤的阳性检出率。
如有眼部受累的症状，通过裂隙灯检查可评估是否存在眼内病灶。
医生可能询问患者哪些问题？
症状何时出现的？
除了头痛、呕吐、认知障碍、活动障碍等神经系统症状外，还有哪些不舒服？
是否有发热、盗汗、体重减轻？
是否用激素治疗过？
患者可以咨询医生哪些问题？
一定要做活检吗？CT 或 MRI 能明确诊断吗？
究竟是手术切除好？还是放疗或者化疗好？
能活多久？
需要做移植吗？
治疗
原发中枢神经系统淋巴瘤病程短，进展快，预后注差，具有高度致死性。手术切除、全脑外放疗以及多种化疗方案都曾用于治疗。
目前认为，治疗应包括诱导化疗和巩固治疗两个阶段。诱导化疗方案为以大剂量甲氨蝶呤和利妥昔单抗为基础的联合化疗，巩固治疗则为大剂量化疗/自体造血干细胞移植或减量的全脑放疗。
具体的方案则依据患者的年龄和一般状况来选择[1]。维持治疗也在探索中。
药物治疗
年轻患者治疗目标应设定为长期生存且尽量减少对生活质量的影响。
总治疗策略为较强联合化疗诱导后，联合自体造血干细胞移植巩固，尽量避免全脑放疗。
诱导化疗可选择大剂量甲氨蝶呤和利妥昔单抗再联合其他药物，包括能透过血脑屏障的静脉化疗药物或口服烷化剂。
联合化疗方案有：
R-MA（利妥昔单抗、大剂量甲氨喋呤、阿糖胞苷）
R-MT（利妥昔单抗、大剂量甲氨喋呤、替莫唑胺）
MATrix（大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、噻替哌、利妥昔单抗）
R-MPV（利妥昔单抗、大剂量甲氨蝶呤、甲基苄肼、长春新碱）等。
年龄 65~75 岁的患者治疗目标为长期生存和改善生活质量。由于这部分患者治疗耐受性较差，且不能常规选择自体造血干细胞移植，故治疗策略为适当强度诱导化疗联合减量全脑放疗，或维持治疗。
＞75 岁的患者起病时常伴意识障碍、卧床、合并症多、重要脏器功能差，治疗耐受性差，总体预后极差，因而该部分患者的治疗目标为适当延长生存，并兼顾改善生活质量。可选择不良反应较小的利妥昔单抗、口服化疗药物，并可早期进行全脑放疗。
维持治疗尚在探索中。
手术治疗
手术主要用于诊断性穿刺活检或急诊开颅减压，其切除疗效不佳，甚至可能引起严重神经系统损伤，并且会快速复发。但对于颅内压增高、肿瘤占位效应明显时，可考虑手术治疗。
其他治疗方法
放疗：原发中枢神经系统淋巴瘤对放疗敏感。最佳照射剂量为 40～50 Gy，局部控制率达 90% 以上，不良反应有迟发性神经毒性。
预防性鞘内化疗：对原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗作用尚有争议。
大剂量化疗联合自体造血干细胞移植：能进一步改善患者的临床预后，而且不会产生全脑放疗带来的神经毒性，可用于复发/难治性患者的治疗，尤其是年轻患者（年龄＜65 岁）。
眼部受累患者可在诱导化疗结束后行眼局部放疗。
疾病发展和转归
原发中枢神经系统淋巴瘤老年患者比例高，体能状态评分差，复发率高，预后不良。患者年龄和体能状态是独立预后因素，乳酸脱氢酶（LDH）升高、年龄≥60 岁、体能状态不佳、脑脊液蛋白浓度升高和肿瘤定位于大脑深部，与不良预后相关。
日常注意
出现症状应及时就诊。保持良好的生活方式、预防 EB 病毒感染可能有助于预防原发中枢神经系统淋巴瘤的发生。治疗后应按照医嘱定期随访。追求最佳疗效的同时兼顾患者的生活质量。
具体日常注意事项如下：
注意化疗后并发症的护理：预防感染、粘膜溃疡等。
注意放疗后并发症的护理：痴呆、共济失调。
注意疾病进展：如原有症状再次出现，或新的病灶引起新的中枢症状。
预防
目前，原发中枢神经系统淋巴瘤尚无明确有效的预防方法。保持良好的生活方式、预防 EB 病毒感染可能有助于预防疾病的发生。