概述
特殊人群肝移植后肝脏疾病是指患有与乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）相关的终末期肝病患者，在经过肝脏移植后发生的肝脏疾病。肝脏移植的成活率和肝脏移植后患者的生存质量很大程度上取决于移植肝脏是否进行过抗感染治疗。移植前未进行抗病毒治疗的病毒性肝炎患者中，HBV相关肝病移植后复发率为80%，HCV相关肝病移植后复发率为98%以上，可能导致移植肝衰竭、甚至死亡。
症状
临床表现
常见症状有黄疸、发热、上腹部绞痛，疼痛可放射至肩背部；同时伴有病毒性肝炎的症状，如恶心、呕吐、厌油腻、腹胀、尿色加深等。引起器官衰竭时，可出现休克甚至死亡。
病因
HBV或HCV可导致移植的肝脏再次感染病毒，从而引发肝脏疾病、器官衰竭甚至死亡。
就医
检查
1.血清病原学检查
（1）乙型病毒性肝炎：①HBV表面抗原（HBsAg）和表面抗体（HBsAb）的检测：血清HBsAg在疾病早期出现。一般在谷丙转氨酶（ALT）升高前2～6周，在血清中即可检出HBsAg。HBsAg阳性是HBV感染的主要标志。血清HBsAb的出现，是HBV感染恢复的标志。注射过乙肝疫苗者，也可出现血清HBsAb阳性，提示已获得对HBV的特异性免疫。②HBV核心抗原（HBcAg）和核心抗体（HBcAb）的检测：在血清中一般不能检测出HBcAg。HBcAb为总抗体，包括HBcAb IgM和HBcAb IgG，但主要是HBcAb IgG抗体。急性肝炎和慢性肝炎急性发作时均可出现HBcAb IgM抗体。如HBcAb IgM和HBcAb IgG均阳性，提示为慢性乙肝急性发作。③HBV E抗原（HBeAg）和E抗体（HBeAb）的检测：若血清HBeAg阳性，提示有HBV复制，亦在HBV感染的早期出现。若HBeAb阳性则提示既往有HBV感染。
（2）丙型病毒性肝炎：抗HCV阳性。
2.血清HBV DNA检测
血清HBV DNA是HBV复制和传染的直接标记。
3.HCV定量
血清HCV RNA，了解HCV复制的活跃程度。
4.肝功能检查
急、慢性肝炎时，肝功能有不同程度的损害。
诊断
有病毒性肝炎病史，病毒性肝炎后肝移植手术史，并再次出现肝区疼痛、黄疸等临床症状，以及血清病原学检测发现肝炎病毒即可以诊断。血清HBV DNA可以了解HBV复制和传染的程度；血清HCV RNA，能了解HCV复制的活跃程度。病原学检测基本能明确诊断，在症状上需要与其他肝脏疾病相鉴别。
治疗
1.乙型病毒性肝炎
肝移植后乙型病毒性肝炎复发一经证实，应尽早用高效、低耐药的核苷(酸)类药物抗病毒治疗。核苷(酸)类药物不增加排斥反应、耐受性好、抑制HBV DNA的作用强，应长期服用，并监测耐药突变。即使出现拉米夫定耐药突变，也不应停止抗病毒治疗，应加用阿德福韦酯。
2.丙型病毒性肝炎
可以从低剂量的聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林开始治疗，之后逐渐加量；若一开始就足量治疗者，半数患者需逐渐减量直至终止治疗。肝移植术后1年发生明显肝纤维化或门静脉高压，预示疾病发展迅速和移植肝功能丧失，需要立即抗病毒治疗。肝纤维化局限于门管区且无门静脉高压者，可以根据需要治疗。抗病毒治疗期间出现肝功能损害应进行肝活检，明确肝损害原因，以指导治疗。
日常注意
1.乙型病毒性肝炎
移植前无HBV活跃复制者，抗病毒治疗可从移植时开始，无需术前进行。无肝期至术后7天应用HBV免疫球蛋白（HBIg），调整其用量维持抗-HBs＞100 U／L。移植前有HBV活跃复制者，移植前应开始抗病毒治疗(如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等)，移植后联合抗病毒药物和HBIg，第1个月维持抗-HBs＞500 U／L，第2～3个月＞250 U／L，此后＞1OO U／L，每隔3个月检测HBsAg和HBV DNA，监测HBV再感染和耐药突变。此方案可降低移植后1～2年HBV复发率至O～10％，且生存率与HBsAg阴性者类似。HBIg预防移植后HBV再感染的机制尚未完全阐明，但其预防作用与剂量有关。
2.丙型病毒性肝炎
移植前抗病毒治疗可抑制HCV的复制，并清除HCV RNA，25%～45%的患者可获得持久病毒学应答，降低移植后复发风险，尤其是轻至中度肝功能失代偿基因2、3型者。