别称
NAFLD，非酒精性脂肪肝
概述
我国发达地区非酒精性脂肪肝患病率在 15% 左右。
脂肪肝的流行与肥胖密切相关。
许多患者没有明显的症状，随着病情恶化会出现乏力、肝区疼痛，甚至导致肝硬化等并发症。
改善生活方式并控制代谢综合征的相关病症是主要的治疗途径。
非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)，又称非酒精性脂肪肝，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝 (NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 及其相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD 是欧美等西方发达国家慢性肝病最常见的原因。全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。肥胖症患者 NAFL 患病率高达 60% ～ 90%、NASH 为 20% ～ 25%。近 20 年亚洲国家 NAFLD 增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国发达地区成人 NAFLD 患病率在 15% 左右。
许多 NAFLD 患者没有明显的症状，常常不知道自己患有此病。随着 NASH 不断恶化，症状才会出现，例如经常感到乏力、肝区隐痛，并伴有代谢综合征的相关病症。其中 NASH 患者 10 ～ 15 年内肝硬化发生率高达 15% ～ 25%。
NAFLD 的治疗方法包括改善生活方式：平衡膳食、坚持运动、戒酒；并控制代谢综合征各相关病症：降低胆固醇水平、减重、控制血糖及降压等。务必停止服用可能具有肝脏毒性的药物或营养补剂。
症状
非酒精性脂肪肝患者可能没有明显症状，也可能出现乏力、消化不良、肝区隐痛和肝脾肿大，并常伴有超重或肥胖、糖尿病和代谢综合征的其他相关病症。
非酒精性脂肪肝是如何进展的？
非酒精性脂肪肝患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查（简称肝活检）的组织学类型。非酒精性单纯性脂肪肝 (NAFL) 进展很慢，随访 10 ～ 20 年肝硬化发生率低 (0.6% ～ 3%)；而非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 患者 10 ～ 15 年内肝硬化发生率高达 15% ～ 25%。
在非酒精性脂肪肝漫长病程中，非酒精性脂肪性肝炎为非酒精性单纯性脂肪肝发生肝硬化的必经阶段。非酒精性脂肪性肝炎患者肝纤维化进展至失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年阶段。
非酒精性脂肪肝（包括非酒精性单纯性脂肪肝）与代谢综合征互为因果，即使是体质量正常的非酒精性脂肪肝患者，随访 6 ～ 15 年后代谢综合征、2 型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。非酒精性脂肪肝患者预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。
病因
全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。
近期体质量和腰围的增加与非酒精性脂肪肝发病有关，腰围比体质指数 (BMI) 更能准确预测脂肪肝。不过 BMI 及腰围正常的非酒精性脂肪肝患者在亚太地区也很常见。
非酒精性脂肪肝的危险因素有哪些？
高脂肪、高热量的膳食结构
多坐少动的生活方式
胰岛素抵抗
代谢综合征及其相关疾病（肥胖、高血压、血脂紊乱和 2 型糖尿病）
就医
没有单一临床指标能确诊非酒精性脂肪肝。医生一般需要询问详细病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素，明确是否存在代谢综合征相关病症，从而确诊是否为非酒精性脂肪肝。
医生如何诊断非酒精性脂肪肝？
医生一般需要询问详细病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素，并明确是否存在代谢综合征相关病症。这些检查可能包括：
近期体质量和腰围变化。
既往病史：饮酒史，药物与肝脏毒性物质接触史，以及糖尿病和冠心病家族史。
验血：血常规、肝酶水平、肝炎病毒指标、血糖血脂水平。
腹部超声。
电子计算机断层扫描（CT 扫描）。
磁共振（MRI 扫描）。
在某些情况下，可能需要获取患者的肝脏组织进行活检评估。不过，非酒精性脂肪性肝病患者的诊断一般无需肝活检证实。
明确非酒精性脂肪性肝病的诊断需符合以下 3 项条件：
无饮酒史或饮酒量小于 140 克/周（女性小于 70 克/周）。
排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。
肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴于肝组织学诊断难以获得，临床实际工作中满足下列条件之一即可定义为非酒精性脂肪性肝病：
肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；
有代谢综合征相关症状的患者出现不明原因的血清 ALT（谷丙转氨酶）或 AST（谷草转氨酶）、GGT（谷氨酰转肽酶）持续增高半年以上。
如果减肥和改善胰岛素抵抗后，肝酶异常和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常，就可以确诊为非酒精性脂肪性肝病。
治疗
治疗非酒精性脂肪性肝的首要目标是防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 和肝功能失代偿，NASH 患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。
非酒精性脂肪肝的治疗措施主要是控制疾病进展的危险因素，包括改变生活方式，调整饮食结构，控制体重，控制糖尿病和高血脂，严禁过量饮酒和服用可能导致肝毒性的药物，坚持运动等。
非酒精性脂肪肝的治疗措施有哪些？
改变生活方式
建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周 4 次以上，累计锻炼时间至少 150 分钟。
控制体重，减少腰围
如果改变生活方式 6 ～ 12 个月后体重无明显降低，可考虑选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行减肥。重度肥胖患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。NAFLD 患者的肝酶异常和肝组织损伤通常伴随体质量下降而显著改善。
改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱
除非存在明显的肝损害、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。
避免加重肝脏损害
患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。
使用保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化
目前保肝抗炎药物主要作为辅助治疗手段，并不推荐患者常规服用。
积极处理肝硬化的并发症
必要时采取相关措施，防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。非酒精性脂肪性肝炎且合并有肝功能衰竭、失代偿期肝硬化的患者可考虑肝移植手术治疗。
哪些情况可考虑使用保肝药？
目前并无足够证据推荐非酒精性脂肪肝患者常规使用保肝抗炎药物治疗。在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况：
肝组织学（肝活检）确诊为非酒精性脂肪性肝炎。
可能存在明显肝损伤或进展性肝纤维化，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征或 2 型糖尿病。
其他药物可能诱发肝损伤，从而会影响基础治疗方案实施，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高。
合并嗜肝病毒感染或其他肝病。
建议根据疾病状况以及药物的疗效和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素 E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等 1 ～ 2 种中西药材，疗程通常需要 6 ～ 12 个月以上。
非酒精性脂肪肝是否需要手术治疗？
非酒精性脂肪性肝炎并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及非酒精性脂肪肝并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗。
肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症，术后仍需加强代谢综合征的治疗，以减少非酒精性脂肪肝复发，提高患者的生存率。
日常注意
非酒精性脂肪肝患者可在日常注意生活中采取一些措施来控制疾病，包括减肥、戒酒、平衡膳食、运动及控制血糖和血脂等。
非酒精性脂肪肝患者日常注意应注意什么？
减肥：超重或肥胖者需减轻体重特别是减少腰围并防止体重反弹。减轻体重的速度：每周体重下降不宜超过 1.6 千克，否则可能导致脂肪肝加重。
戒酒：过量饮酒者需戒酒或显著减少饮酒量并防治戒断综合征。多饮茶水和咖啡可能有助于代谢紊乱及脂肪性肝病的防治。
平衡膳食：减少糖脂摄入，增加膳食纤维含量。极低热卡饮食治疗肥胖症需在临床营养师指导下进行。合并营养不良的脂肪性肝病患者，需在营养师指导下保证热量和氮的正平衡，并补充维生素和微量元素。
坚持运动：坚持中等量有氧运动。应强调饮食和运动治疗相结合。
控制糖尿病：遵医嘱服用降糖药，并密切关注血糖变化。血糖控制未达标者建议转诊至内分泌科。
降低血脂：改变生活方式 3 ～ 6 个月以上，血清低密度脂蛋白-胆固醇 (LDL-C) 仍大于 4.14 mmol/L 时，建议前往医院就诊，医生会处方他汀类药物降脂，以减少心血管事件风险。
保护肝脏：避免任何可能伤害肝脏的因素。例如不要饮酒。不要过量服用药物。服用有些中草药会伤肝，应谨慎服用，并非所有的中草药都是安全的。
益生元/益生菌：合并肠道菌群紊乱的脂肪性肝病患者，建议使用益生元/益生菌制剂调节肠道菌群和改善胃肠道症状。
生育：脂肪性肝病患者可以正常怀孕和哺乳，但需戒酒并避免体重急剧增加。妊娠期间发现脂肪性肝病，在排除了特殊类型的妊娠急性脂肪肝后，建议其节制饮食和适当运动，避免妊娠糖尿病和胆胰疾病的发生。
非酒精性脂肪肝患者饮食上应注意什么？
合并超重或肥胖的患者应控制膳食热卡总量，建议每日减少 500 千卡热量饮食，争取实现半年内体重下降 5% ～ 10％。
建议患者采取低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖或果糖饮料以及饱和脂肪（动物脂肪和棕榈油等）和反式脂肪（油炸食品）的摄入，增加膳食纤维（豆类、谷物类、蔬菜和水果等）含量。
合并营养不良的患者可补充维生素和微量元素。
非酒精性脂肪肝患者该如何运动？
患者可采取中等量有氧运动，如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等，每周 4 次以上，累计时间至少 150 ～ 250 分钟，运动后靶心率大于 （170－年龄）。例如，小李今年 35 岁，其运动后的心率应超过 135 次每分钟 (170－35 = 135)。
每周最好进行 2 次轻或中度阻力性肌肉运动，例如举哑铃、俯卧撑等，以获得更大程度的代谢改善。
应注意饮食和运动治疗相结合。
空腹血糖 (FBG) 高于 14 ～ 16 mmol/L、血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及心肾等器官严重并发症者不宜过度运动。
预防
要想避免自己患非酒精性脂肪肝，应在日常生活中注意健康饮食、多运动并维持正常体重。
对于已经患有非酒精性脂肪肝的患者，更应注意自己的饮食、加强运动、控制体重和腰围，可咨询医生意见制定个体化的饮食和运动计划。
推荐每 6 个月检测一次体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖等，每年进行一次肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。并根据患者的情况筛查恶性肿瘤及代谢综合征相关的终末期器官病变及并发症。