概述
自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。
年发病率为（0.8 ~ 3.0）／10 万。
依据依据有无基础疾病，分为继发性和原发性两类。结缔组织病和淋巴增殖型疾病是常见的继发因素。
依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度，分为温抗体型、冷抗体型和混合型。
主要表现为乏力、头晕、心慌、皮肤和巩膜黄染、尿色加深。
主要采用免疫抑制剂治疗控制溶血，如糖皮质激素、利妥昔单抗、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。复发难治患者可采用脾切除术治疗。
由于严重贫血，常常需要输血支持治疗。但自身抗体的存在往往导致配血不合，不能及时、安全的给予输血支持治疗，重度和极重度贫血可能危及生命。
该病容易复发，需在医生的指导下规律用药和随诊。
症状
自身免疫性溶血性贫血多数起病缓慢，主要表现为贫血和黄疸。严重者可出现休克和神志异常。原发性温抗体型多见于女性，继发性常伴有原发疾病的临床表现。
自身免疫性溶血性贫血的常见症状：
贫血
轻度贫血可以没有明显症状。
随着贫血加重，出现面色苍白、头晕、乏力、心慌、胸闷、气短、虚弱，活动后症状加重，活动耐量明显下降。
黄疸
溶血导致胆红素增高，患者出现皮肤、眼睛巩膜发黄，尿色黄。
肝脾肿大
一般为轻度肿大。
如脾脏明显肿大往往提示基础疾病为淋巴瘤可能，尤其是伴有淋巴结肿大、淋巴细胞增高的患者。
出血
少数患者血小板也降低，出现皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血及月经量增多等出血表现。这种伴有免疫性血小板减少性紫癜的患者，称为伊文氏综合征（Evans 综合征）。
冷抗体型患者身体暴露部位遇冷后发生红细胞凝集，表现为手指、足趾、鼻尖、耳垂发紫，可伴肢体麻木、疼痛，遇暖后逐渐恢复正常。
病因
自身免疫性溶血性贫血病是因为机体免疫紊乱，产生了抗自身红细胞的抗体，这些自身抗体最常见的靶点，是红细胞 Rh 多肽抗原，其他靶点还包括血型糖蛋白、带 3 蛋白、红细胞阴离子通道蛋白等。
自身抗体与红细胞膜抗原结合，并吸附补体，使红细胞在脾脏或肝脏被破坏，或者在血管内直接破坏，红细胞寿命缩短而引起溶血性贫血。
自身免疫性溶血性贫血患者免疫紊乱、产生自身抗体的确切发病机制尚未完全阐明。
B 淋巴细胞免疫调节紊乱，以及红细胞表面抗原改变、特定亚群 T 细胞以及细胞因子等均起着重要作用。
原发性（也称为特发性）：指没有明确的基础疾病存在，约占 50%。
继发性：存在基础疾病，引起自身免疫性溶血性贫血。如：
淋巴系统肿瘤（非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等）及其它类型肿瘤；
结缔组织病（系统性红斑狼疮等）；
感染性疾病，如病毒感染；
药物；
慢性炎症性疾病、自身免疫性淋巴细胞增生综合征（ALPS）、原发免疫缺陷病、异基因造血干细胞移植后等。
就医
自身免疫性溶血性贫血起病通常隐匿，如发现面色苍白或发黄，眼睛发黄，尿色黄，活动后胸闷气短、乏力，提示可能存在溶血或贫血，建议到医院就诊。医生会抽血查血常规和生化，来判断是否存在贫血和黄疸。
出现以下情况应及时就医
有冠心病的老年患者，发生溶血性贫血后，由于贫血导致心肌供血不足，可能出现胸痛，需及时到急诊就诊。
极重度贫血，患者会出现意识淡漠甚至意识丧失，需要紧急呼叫 120，及时送诊。
建议就诊科室
血液科
急诊科
医生如何诊断自身免疫性溶血性贫血
血液检查
血常规、网织红细胞：根据血红蛋白水平判断贫血的程度，是否需要紧急输血治疗。网织红细胞反应骨髓的代偿性造血，通常明显升高。
外周血细胞形态学检查：在显微镜下观察红细胞的形态，自身免疫性溶血性贫血患者外周血可以出现球形红细胞、有核红细胞。如发现较多球形红细胞，或椭圆形红细胞、口型红细胞等，提示先天性溶血性贫血可能。
血液生化检查：总胆红素增高提示存在黄疸。总胆红素又分为直接胆红素和间接胆红素。溶血时以间接胆红素增高为主。如直接胆红素增高为主或者两者都增高，一般提示肝胆疾病导致的黄疸。溶血时，乳酸脱氢酶（LDH）也增高。
血浆游离血红蛋白：增高提示存在血管内溶血。
抗人球蛋白试验（Coombs 试验）：是诊断自身免疫性溶血性贫血重要依据，可鉴别出自身抗体或补体类型。
其他：抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、免疫固定电泳等血液检查，来判断有无存在系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等结缔组织或淋巴瘤的可能性。
尿液检查
尿常规检查、尿沉渣镜下检查：尿胆红素、尿胆原增高提示黄疸。如尿常规中提示潜血阳性，而尿沉渣镜检未见红细胞，说明存在血管内溶血导致的血红蛋白尿。
尿含铁血黄素试验（尿 Rous 试验）：阳性提示尿中存在含铁血黄素，为血管内溶血的证据。
骨髓检查
骨髓涂片和活检表现为骨髓增生活跃，红系代偿性增生，粒红比下降。骨髓淋巴细胞免疫表型用来排除淋巴增殖性疾病（也可以用外周血淋巴细胞免疫表型来代替）。
电子计算机断层扫描（CT 检查）
胸腹盆腔 CT 平扫排除淋巴瘤可能。
医生可能询问患者哪些问题？
有哪些不舒服的症状？发现了多长时间？以前有没有类似发作？
以前有没有体检或血液化验？是否查过血常规和生化？有没有发现过脾大或者胆囊结石？
父母或者其他亲属有没有溶血疾病或贫血？有没有脾大或者胆囊结石？
平时身体好吗？有什么疾病？
详细说明最近服用药物的名称。
近期有没有发热、咽痛、腹泻等感染的表现。
有无遇冷后肢体发绀，鼻尖、耳廓发紫表现？
有无口腔溃疡、脱发、光过敏、关节痛、皮疹等结缔组织病表现？
有无盗汗、体重下降、体表包块等淋巴瘤表现？
患者可以咨询医生哪些问题？
我是怎么患上自身免疫性溶血性贫血的？能治好吗？
我需要做哪些检查？
骨髓检查怎么做？有后遗症吗？必须要做吗？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
什么生活方式、饮食有助于病情控制？
治疗
对于继发性，如药物导致的自身免疫性溶血性贫血，需要立即停用可疑药物；感染、肿瘤继发的，需要控制原发病，才能有效控制溶血。
输血是严重贫血最重要的支持治疗，但自身免疫性溶血性贫血与其他贫血不同，应尽量避免或减少输血。因为患者体内的自身抗体，增加了交叉配血难度，可能掩盖同种抗体，引起严重的溶血性输血反应。
输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。血红蛋白在 50 克/升以下时应输血，血红蛋白在 50 克/升以上时如有不能耐受的症状时可适当输血。
输血时需缓慢滴注，密切观察有无输血反应。抢救时不强调应用洗涤红细胞。
首选治疗的药物为糖皮质激素，可以联合利妥昔单抗，重症患者可以使用丙种球蛋白。以下情况建议二线治疗：
对糖皮质激素耐药。
糖皮质激素维持剂量超过 15 毫克/天（按泼尼松计算）。
不耐受糖皮质激素治疗。
复发。二线治疗包括脾切除、利妥昔单抗、环孢素 A、他克莫司和细胞毒性免疫抑制剂等。
药物治疗
糖皮质激素
首选治疗药物。按泼尼松计算，剂量为 1 ~ 1.5 毫克/千克/天。急性重型自身免疫性溶血性贫血可以给予甲泼尼龙 80 ~ 200 毫克/天静脉输液治疗。糖皮质激素应用 2 ~ 3 周，至血红蛋白水平稳定于 100 克/升以上开始减量，减量过程中需监测血红蛋白、网织红细胞、胆红素变化。泼尼松剂量减至 5 毫克/天并持续缓解 2 ~ 3 个月，停用糖皮质激素。
利妥昔单抗
目前倾向于替代脾切除作为首选二线治疗用药。标准剂量利妥昔单抗总体有效率约 70％，再复发患者仍可能有效，不良反应包括发热、畏寒等，对症支持治疗能快速缓解，其他不良反应如感染、进行性多灶性白质脑病发生率很低，副反应小。
小剂量利妥昔单抗治疗可获得与标准剂量利妥昔单抗相当的疗效。对于初治患者，已有随机对照临床试验结果显示，利妥昔单抗联合激素一线治疗的温抗体型患者，治疗反应率及反应持续时间均明显优于激素单药治疗。采用利妥昔单抗间歇或维持治疗策略有可能更长时间获益。
冷抗体型患者糖皮质激素治疗有效性低，利妥昔单抗单药或联合治疗可作为首选治疗。乙型肝炎病毒感染患者，应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。
其他免疫抑制剂
常用的有环孢素 A、他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春碱属药物等，一般有效率为 40％ ~ 60％。环孢素 A 治疗需监测维持血药谷浓度 150 ~ 250 皮克/升。环孢素 A 不良反应有齿龈、毛发增生、高血压、胆红素增高、肾功能受损等。
手术治疗
脾切除
对于难治性温抗体型自身免疫性溶血性贫血，脾切除有效率可达到 60 ~ 70%，腹腔镜手术技术的进步明显减少了手术创伤和手术并发症，但由于该方法的有创性和不可逆性，且无指标能有效预示脾切除的疗效，其在二线治疗中的地位明显下降。脾切除后的并发症包括感染和血栓。
其他治疗方法
血浆置换对 IgM 型冷抗体效果较好，但对其他吸附在红细胞上温抗体效果不佳。
保温对于冷抗体型自身免疫性溶血性贫血患者非常重要。
疾病发展和转归
原发初治温抗体型患者多数用药后反应良好，血象可恢复正常，Coombs 试验可能持续阳性。
疾病容易复发，需维持治疗，反复发 我们预后差。
长期免疫抑制治疗患者容易发生感染。
糖皮质激素反复治疗，或较高的维持剂量，可继发糖尿病、高血压、严重骨质疏松和股骨头坏死，明显降低患者生活质量。
日常注意
各种药物都有一定的副作用，但在医生的指导下完全可以安全应用，注意向医生了解药物的副作用及预防的方法，不要随意自行减停药物，造成疾病复发，治疗更加困难。
服用免疫抑制药物，感染风险较高。注意避免到人多杂乱的环境，避免接触有呼吸道疾病的患者，饮食要注意卫生，不能吃生冷不洁的食物。如有发热等感染表现，需要及时就诊治疗。
冷抗体型患者注意保温。尤其冬天寒冷季节，可以到南方温暖城市生活，饮用热水，不接触凉水。
预防
某些药物可能诱发自身免疫性溶血性贫血。因此，日常不宜随意用药。
劳累、感染可能导致溶血复发，治疗好转的患者应当注意休息，适当活动，不宜劳累、熬夜、饮酒，避免感冒、发烧。