概述
胆囊穿孔是急性重症胆囊炎较严重的并发症。
胆囊穿孔指因各种原因引起的急性胆囊炎症，或慢性胆囊炎急性发作，胆囊壁水肿，使胆囊壁出现弥漫性坏死，同时大量胆汁淤积于胆囊内、致使内压升高；导致胆囊膨大并穿孔，从而引起不同程度的腹膜炎表现。
由于老年患者反应迟钝，腹肌萎缩，腹壁肌肉张力变弱，部分老年人皮下脂肪多，造成并发腹膜炎时腹肌紧张并不十分明显，胆囊炎发作的初期症状不典型，往往到疾病严重到胆囊穿孔。
在诊断方面，因老年患者不能详细叙述病情，且检查又不能完全配合，极易导致漏诊，误诊。因此在详细询问病史，认真体检的同时可以进行诊断性腹腔穿刺。同时应尽快做 B 超和 CT 检查。
此病诊断明确后应该立即考虑手术治疗。手术方式依患者一般情况及腹腔情况来决定。可以施行胆囊切除术或胆囊大部切除术，或者行胆囊造瘘术，术后根据患者恢复情况考虑择期行二期手术治疗。患者多伴有糖尿病、高血压等呼吸系统、心脑血管系统疾病等基础疾病，往往预后差，死亡率高。
症状
胆囊穿孔会有哪些症状和表现？
患者突然出现右上腹剧痛或绞痛，疼痛较局限，多有恶心、呕吐，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱等。
存在胆道梗阻时，患者还可出现梗阻性黄疸，后出现畏寒、寒战和高热，热度可达 39℃ 以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。这是由于胆汁漏出对腹膜的刺激引起的，当合并感染出现化脓性腹膜炎累及全腹时，腹部弥漫性剧烈的疼痛，甚至出现休克、昏迷。
体检可发现明确的局部腹膜炎体征，右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征（胆囊触痛征）阳性。部分患者可触及肿大的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示出现化脓性腹膜炎。
可能会引起哪些并发症？
胆囊穿孔后可形成 3 种结局：
胆汁性腹膜炎。
胆囊周围脓肿。
慢性穿孔形成胆囊内瘘，致肝内脓肿形成。
病因
常见原因有哪些？
胆囊是一个盲袋，胆囊动脉为终末动脉，胆囊结石突然阻塞胆囊颈、胆囊癌均可导致胆囊的可膨胀性降低，引起胆囊胆压增高，致胆囊壁血管血栓形成，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽、穿孔。穿孔多发生在胆囊底部及颈部，这是由于胆囊底位于动脉供血的远端，胆囊颈部则因结石嵌顿容易发生溃疡，坏死至穿孔。
其次为胆道及其周围的病变，如胆总管结石、蛔虫等可导致胆囊小血管的阻塞，胆囊囊壁水肿增厚，从而加重胆囊壁的缺血坏死引发穿孔。胆囊炎变时，由于细菌感染后胆盐被细菌分解成有毒的胆汁酸，损伤胆囊粘膜，使胆囊壁受损穿孔。
老年人更加容易并发胆囊穿孔，原因可能如下：
老年患者免疫功能低下，有明显的易患性。急性重症胆囊炎的发病机率增高。
高龄患者具有胆囊疾病多年病史，且有不同程度的动脉硬化，胆囊血运差，胆囊收缩功能不良，浆肌层弹性差，易破裂穿孔。且高龄患者常有血管硬化，胆囊动脉为终末动脉，发生急性胆囊炎症时容易造成栓塞，引起胆囊血运障碍，胆囊壁坏死穿孔。
哪些人容易患病？
常见患有急性胆囊炎，胆石症，胆囊癌等中老年人群。
就医
哪些情况需要及时就医？
当出现腹痛，尤其是右上腹疼痛，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，典型的腹膜刺激征。发热，部分患者可以黄疸等症状者需要及时就医。
建议就诊科室
普外科
医生如何诊断？
血常规：血常规可见白细胞增多，如白细胞计数超过 20×109/L，并有核左移和中毒性颗粒。
X 摄片：站立位 X 线检查膈下可见新月状游离气体影。
B 超检查：胆囊肿大、胆囊壁的连续性中断，于肝前、膈下探及游离性气体强回声。
CT 检查：胆囊壁中断、邻近中断处胆囊壁表现为粘膜皱襞样为直接 CT 诊断依据。壁中断处胆囊旁积液或积液较多是胆囊积液的重要间接征象。
腹腔穿刺：腹腔穿刺如抽出黄色胆汁样的液体，可以确诊。
治疗
胆囊急性穿孔一经诊断，在积极的术前准备后立即手术治疗。
治疗原则
尽可能彻底引流胆囊穿孔后流入腹腔的胆汁和脓液。
探查并治疗胆道系统的原发疾病，如胆道系统结石、恶性胆道系统肿瘤等。
及时控制和纠正毒素吸收所致的微循环障碍，治疗严重的休克和抗感染。
纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，补充足够能量。
手术方式
应根据患者全身情况，肝胆系统病理改变类型及病变范围而定。
如患者的全身情况和胆囊局部的病理改变允许，应行胆囊切除术，以根除病变，并彻底清除腹腔脓液，保证引流通畅。
对高危患者或局部炎症水肿明显、胆囊三角粘连严重，在尽可能清除腹腔脓液后，应选择胆囊造瘘术。勿强行切除胆囊，待全身及局部病情改善后，诊断明确后，再制定治疗手术方案。
术中探查后病因无法确定时，应解剖胆总管探查，并置 T 管引流。
随着腹腔镜外科的发展，胆囊穿孔也成为腹腔镜手术的适应证。对年老体弱合并心、肺、肾多个重要器官疾病者，也可施行腹腔镜手术，取得了良好的疗效。
老年患者合并症多，术后应予以足够的重视。术后加强监护和护理，应尽早采取各种措施，包括抗感染及局部和全身疗法。合并中毒性休克患者，出现肺间质水肿易并发急性呼吸功能不全，要加强术后呼吸功能监护。抗炎治疗应选择高效，代谢快，肝肾毒性小的抗生素。促进胆汁流出通畅，避免形成腹腔脓肿。营养支持治疗注意补充足够的热量，注意平衡水电解质及酸碱平衡等一系列问题以便患者顺利渡过危险期。
日常注意
胆囊穿孔患者术前应严格进食，术后遵医嘱注意饮食，定期复查。
具体日常注意事项如下：
要注意避免食用辛辣刺激的食物。胆囊炎患者在急性发作期，不能吃各种蛋和肉汤，包括鸡蛋、鸭蛋；更重要的是不能抽烟饮酒；尽可能吃些低蛋白、低脂肪、易消化的流质或者是半流质，少吃多餐。随着患者病情的好转可以慢慢的加入少量脂肪和蛋白的食物，比如瘦猪肉和鱼等。
少吃煎炸油腻的食物，胆囊炎患者的胆汁分泌不良，吸收脂肪比较困难，有可能会诱发患者身体出现其他问题，所以患者在日常注意生活中要多注意控制，不能暴饮暴食，要少食多餐，多吃易消化的食物。
一定要清淡饮食，多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜、水果等，可以补充自身所需要的营养，这样就可以有效的缓解自身的身体问题。
预防
避免胆囊穿孔应该做到日常规律饮食避免暴饮暴食，必要诱发胆囊炎，积极控制血糖等慢性疾病。
具体预防方法如下：
有规律的进食。
少吃含胆固醇高的食物：如动物的内脏、鱼子、海鲜等。
保证摄入足够量的蛋白质，人类身体健康所必需的重要营养物质就是蛋白质。据研究，长时间的蛋白质摄取不足，有可能形成胆色素结石。
适当吃纤维素。如各种蔬菜、萝卜、红薯、笋及水果等。
讲究卫生，防止肠道寄生虫的感染，以免进入胆道系统造成感染。