概述
肱骨大结节骨折是指发生在肱骨大结节部位的骨折，属于肱骨近端骨折的一种类型。
肱骨近端骨折约占全身骨折的 4%，并逐年升高，其中肱骨大结节骨折占到约肱骨近端骨折的 20%，并且多发生于老年骨质疏松患者低能量损伤，女性发生率明显多于男性[1]。
由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力：肩关节脱位时大结节直接撞击关节盂，或是肱骨极度外展外旋时，大结节撞击肩峰端引起；间接暴力：肩关节脱位时肩袖等软组织牵拉引起。
肱骨大结节骨折按照形态学分为 3 型：撕脱型、劈裂型和压缩型。根据是否合并肩关节脱位，可分为合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折和不合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折。
外伤后通常会出现肩部疼痛、肩关节活动受限。如果合并有肩关节脱位可出现方肩畸形。
肱骨大结节骨折多为闭合性骨折，与其他部位的闭合性骨折的处理方式相同，包括制动、冷敷。
通常没有移位或者移位小于 5 毫米的肱骨大结节骨折，可行保守治疗。对于移位大于 5 毫米者，可能会影响肩袖的生物学稳定，或者是导致肩峰下撞击，应手术治疗。保守治疗后畸形愈合导致肩关节功能障碍的患者，同样建议手术治疗。
合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折，早期可手法复位，大部分可在充分镇痛下手法复位，少数难复患者在常规静脉麻醉下也可手法复位，麻醉下仍无法复位的患者，需手术切开复位。复位后，肱骨大结节骨折按上述原则处理。
单纯肱骨大结节骨折多数移位不明显，可保守治疗，但这类患者更易漏诊，且在保守治疗过程中，仍有二次移位的风险。对于移位比较明显的患者，可能会影响肩关节稳定性，进而引起远期肩关节活动障碍，应手术治疗。
非手术治疗时，合并肩关节脱位的肱骨大结节骨折再次移位的几率，远大于不合并肩关节脱位者（5.6∶1），可能与受伤初期，合并肩关节脱位肱骨大结节骨折大结节移位更远、骨折更加不稳定有关。
症状
外伤后通常会出现肩部疼痛，肩关节活动受限。如果合并有肩关节脱位可出现方肩畸形。
肱骨大结节骨折的常见症状有哪些？
疼痛：表现为局部疼痛、环状压痛及传导叩痛等，一般均较明显。
肿胀：通常较轻，如合并有肩关节脱位时则肿胀较明显，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。
畸形：当合并有肩关节脱位时，可出现方肩畸形。
肩关节活动受限：患者就诊时常用健侧上肢将患侧上肢固定于胸壁。
肱骨大结节骨折可能会引起哪些并发症？
肩峰撞击综合征：多发生于肱骨大结节畸形愈合，肩峰端与肱骨头距离变小，导致患者在肩关节外展时疼痛不适。
肩袖损伤：肩袖为附着于大结节表面的肌腱复合体，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、肩胛下肌腱，肱骨大结节骨折时常伴有肩袖损伤。
腋神经损伤：腋神经起自臂丛神经，于肱骨头下方绕过肱骨走行于三角肌深面，治疗肱骨大结节骨折时容易损伤，需仔细操作避免损伤。
病因
肱骨大结节骨折的常见原因有哪些？
通常认为肱骨大结节骨折是由于外伤时肩袖的牵拉引起，但近年来，随着对肱骨近端骨折的重视，认为肱骨大结节骨折可分为两大类：直接暴力和间接暴力引起。
直接暴力：在肩关节脱位时肱骨大结节直接撞击关节盂，或是上肢极度外展外旋时大结节撞击肩峰端引起。劈裂型骨折是由肩关节在脱位，或半脱位时关节盂前缘的撞击和挤压造成；压缩型骨折是由肩关节脱位时撞击关节盂下缘，或肩关节极度外展时撞击肩峰端造成。
间接暴力：肩关节脱位时肩袖等软组织牵拉引起。撕脱型骨折与肩袖损伤类似，由腱性组织的牵拉所致。
哪些人容易发生肱骨大结节骨折？
老年人：肱骨近端骨折多发生于老年骨质疏松患者，其中女性明显多于男性。
肩关节脱位患者：在肩关节在脱位或半脱位时，关节盂前缘撞击和挤压肱骨大结节，可造成肱骨大结节骨折。
就医
外伤后出现肩部疼痛，肩关节活动受限时即可就医。当出现原先饱满的肩关节塌陷变成方肩畸形，说明合并有肩关节脱位，应尽快就医。
建议就诊科室
骨科。
医生如何诊断肱骨大结节骨折？
有明确的外伤史。
肢体的症状和体征：如肩部损伤部位可出现肿胀、畸形、压痛、反常活动。
影像学检查：观察正、侧位 X 线片，必要时加做 CT 扫描可确诊。
医生可能询问患者哪些问题？
如何受伤的？
有什么感觉？活动是否受限？
除了肩部，是否还有其他部位有疼痛？
既往是否受过伤？
患者可以咨询医生哪些问题？
创伤严重程度如何？可能会出现什么后果？
什么情况下需要手术来复位和固定？
肘关节是否需要固定？要固定多长时间？
骨折一般需要多长时间愈合？多久可以活动关节？
以后可能有哪些并发症？如果出现该怎么办？
治疗
针对肱骨大结节骨折的治疗方法很多，分手术和非手术两大类，手术方式主要分为开放手术和关节镜手术两大类。
非手术治疗
对于多数移位不明显的单纯肱骨大结节骨折，可采用非手术治疗，但这类患者更易漏诊，且在保守治疗过程中，仍有二次移位的风险。
对于合并有肩关节脱位的肱骨大结节骨折，可采用早期手法复位，大部分患者可在充分局部麻醉下手法复位，少数难复患者在常规静脉麻醉下也可手法复位。
手术治疗[1][2]
切开复位内固定是最为常见的骨折治疗方式，具有暴露清楚、易于操作等优点，但同时，也有软组织损伤较大、血供破坏较多等缺点。
近年来微创技术治疗肱骨大结节骨折，可减少对软组织的损伤，较小的切口和瘢痕也使患者更容易接受。
随着内镜技术的发展，近年来越来越多的医生在关节镜下治疗肱骨大结节骨折，关节镜治疗的优势在于软组织创伤更小、瘢痕更小，患者更容易接受，术中肩关节各关节面可清楚地观察到，缺点在于空间较小，手术难度较高，无法直接接触骨折块，难以评估牢固程度等。
疾病发展和转归
大部分患者在复位后骨折愈合，经过一段时间的功能锻炼后，肩关节活动基本恢复正常，肩关节无疼痛。一部分患者可能会出现肩部疼痛或肩关节活动部分受限。
日常注意
手术患者往往通过内固定来维持骨折的稳定性，而非手术治疗的患者应有相应制动措施，确保骨折不再移位，使患者能够自如地进行肩关节的功能锻炼。
具体日常注意事项如下：
勿使用患侧手臂支撑从床上或椅子上起身。
3 周内不在浴缸里站立，以防滑倒时患肢不能支撑。
最好每隔 2~3 个小时进行一次功能锻炼。
在术后 2~3 周内，不锻炼期间配戴悬吊带。
术后/伤后 6 周内，请勿用患肢拿重的东西。
定期门诊随访。
预防
最主要的是预防跌倒，在老年的活动场所注意防护措施，如穿防滑鞋，铺设防滑垫，增加侧边扶手等。