概述
暴发性肝衰竭（FHF）是指既往没有肝脏疾病者，发生严重肝损害并出现肝性脑病（HE）的临床综合征。临床主要表现有脑水肿、黄疸、血流动力学紊乱、肾衰竭、凝血功能障碍、代谢紊乱等，且易并发细菌或真菌感染。临床特点是起病急、病情危重、病死率高。
暴发性肝衰竭在发达国家的发病率少于 10 例/百万人/年，多见于既往健康的成年人，对于临床的诊疗提出了独特的挑战。
暴发性肝衰竭的病因多种多样，主要与病毒感染、药物及毒素、代谢紊乱、浸润性、自身免疫性、缺血缺氧、放射损伤等因素有关，部分患者病因不明。
在暴发性肝衰竭发展过程中，临床表现复杂，如由药物或中毒引起者可有相应的中毒表现，由肿瘤浸润引起者可有原发肿瘤的表现。肝功能衰竭者主要表现为极度乏力、烦躁不安，顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀等。
FHF 患者应置于重症监护病房，在基础支持治疗基础上，对症、对因治疗，维持血流动力学稳定，逆转代谢紊乱，预防或控制并发的细菌或真菌感染，防治并发症。有条件应视病情尽早采用人工肝支持系统及肝移植，后者可明显提高生存率。
暴发性肝衰竭存活率因患者病情和病因不同而异，进行原位肝移植后病死率可降至 20%～30%，1 年生存率达 55%～80%。
暴发性肝衰竭的预防首先应从致病因素开始，譬如积极预防乙型肝炎，进行普遍性的乙肝疫苗接种，阻断母婴传播等。此外，保持良好的生活方式有助于疾病的预防，如戒酒、慎用肝毒性药物、规律锻炼、健康饮食等。
症状
本病病情进展过程中，机体常有多系统受累，临床表现往往较复杂。
常见症状有哪些？
一般情况：患者会表现出极度乏力、烦躁不安的状态，常出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀等症状。在病程的早期可有低热，如低热持续不退则提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死。腹腔积液可迅速出现，一般病程超过 2 周的患者多有腹腔积液及并发低白蛋白血症。
肝性脑病：肝功能衰竭引起的中枢神经系统神经精神综合征，主要临床表现为人格改变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷等。早期多为性格的改变，如情绪激动、精神错乱、昼夜节律颠倒、行为怪癖等，严重者会出现意识障碍，之后可渐进入昏迷状态。
脑水肿：常见，60～80% 暴发性肝衰竭患者存在脑水肿，约 50% 患者可因脑水肿引起脑干功能损害而死亡。在临床上判断患者是否存在脑水肿有一定困难，因为喷射状呕吐、心动过缓等典型表现常常缺乏或出现很晚，多在临终前出现。
可能引起哪些并发症？
黄疸：绝大多数患者出现黄疸并呈进行性加重，尿黄、皮肤黏膜黄染，同时伴有血清转氨酶明显升高，凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降。
出血：50%～60% 的暴发性肝衰竭患者会发生出血，出血倾向明显。常见的部位为上消化道、皮下、鼻腔等，可出现皮下淤点、淤斑，齿龈渗血、鼻出血，严重者会出现上消化道出血及颅内出血的症状。引起出血的原因主要有：凝血因子合成减少、血小板减少及功能障碍、纤溶亢进、DIC 等。
感染：由于中性粒细胞和 Kupffer 细胞的吞噬功能受损、肝补体产量的下降、肠道细菌移位增加等因素，暴发性肝衰竭患者易发生各种感染。常见的有肺炎、腹腔感染和泌尿道感染，晚期主要为念珠菌属的真菌感染，发生率可超过 30%，常合并细菌性脓毒症。 因此推荐进行常规血液和体液的病原学检测。一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。
电解质及酸碱平衡紊乱：低钠血症是常见并发症。而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤等并发症相互关联。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因。以呼吸性碱中毒和低钾血症最为常见，暴发性肝衰竭患者应监测电解质水平及血气分析。
肾功能不全：出现肾功能异常的患者比例可高达 50～80%。肾功能衰竭大约见于 70% 对乙酰氨基酚引起的病例，和约 30% 其他原因引起的病例。血管扩张导致的相对循环血量不足、微循环紊乱和并发于脓毒症的急性肾小管坏死是其重要诱因。暴发性肝衰竭患者尿素氮合成降低，血肌酐水平更能反映肾功能衰竭的严重程度。
其他：低血压、低血糖、心肺并发症等。
病因
暴发性肝衰竭是什么原因引起的？
病毒感染：是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，常由肝炎病毒引起，尤以乙型、甲型和戊型肝炎病毒所致者多见。
药物及毒素：
药物的特异质反应：许多药物可引起暴发性肝衰竭，如麻醉药，抗结核药物等。
毒性反应： 对乙酰氨基酚是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因，某些化学性毒物及天然性毒物均可引起暴发性肝衰竭，如四氯化碳、某些草药及毒蕈等。
代谢紊乱：最常见的代谢性疾病是 Wilson 病，亦称为肝豆状核变性。
浸润性反应：包括脂肪浸润和肿瘤浸润。脂肪浸润包括妊娠急性脂肪肝、Reye 综合征等。肝脏肿瘤浸润包括恶性淋巴瘤等。
自身免疫性疾病：自身免疫性肝病是指一系列累及肝脏的免疫性疾病。包括自身免疫性肝炎、自身免疫性硬化性胆管炎等。
缺血缺氧反应：血管性因素导致暴发性肝衰竭少见，如肝血管闭塞、布加综合征等。
放射损伤：放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见，急性放射病或肝脏局部大剂量放疗有时可引起暴发性肝衰竭。
哪些人容易患暴发性肝衰竭？
具有下列危险因素的人更容易有暴发性肝衰竭的可能 。
病毒感染者。如患有乙型肝炎病毒感染，丙型肝炎病毒感染，重叠感染等的患者。
孕妇。如患有妊娠急性脂肪肝，或妊娠合并戊型肝炎病毒感染的患者，死亡率极高。
服用肝毒性药物者，如对乙酰氨基酚，抗结核药物等。
慢性嗜酒者。
自身免疫性肝病患者。
遗传性代谢异常患者。如肝豆状核变性。
恶性肿瘤患者。
急性布-加综合征、心衰或败血症休克等引起肝脏缺血缺氧者。
居住在人口密集、卫生状况不良地区的居民。
就医
哪些情况需要及时就医？
暴发性肝衰竭既往多没有明显的肝脏疾病，突然发生严重肝脏损害。起病急、进展迅速，因此高危人群需要留意自己的身体状况，定期体检，一旦出现如下症状，应尽快去医院就诊。
极度乏力、烦躁不安，顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀；
尿黄，皮肤黄染；
神志恍惚，性格及行为的改变，嗜睡，昏迷；
出现皮下淤点、淤斑，齿龈渗血、鼻出血，甚至呕血、便血；
发热，头晕，头痛，呼吸困难等。
建议就诊科室
肝病科
消化科
重症医学科
医生如何诊断暴发性肝衰竭？
依据病史、临床表现，同时结合辅助检查等，医生通常可以明确诊断。
初诊时，医生会根据病情进行相关实验室检查，这有助于完善病因及病情评估，具体检查指标可能包括：
凝血功能（PT/INR、纤维蛋白原等）、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养、尿培养。
腹部 B 超或 CT 或磁共振，定期监测评估。
必要时可行肝穿刺组织学检查。
医生可能询问患者哪些问题？
症状是什么时候出现的？
症状持续加重还是维持稳定？
哪些情况下症状会缓解或加重？
既往有没有类似症状发生？
近期饮食有无偏好？
是否喜欢大量饮酒？
在服用哪些药物？
有没有服用保健品、中草药？
有没有直系亲属有类似症状发生？
在做什么工作？有无接触过化工原料、有毒气体？
既往有没有病毒性肝炎、糖尿病等慢性病史？有无服药治疗？
既往有无手术史？输血史？
有无过敏史？
患者可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致暴发性肝衰竭？
暴发性肝衰竭能治愈吗？
我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？效果好吗？
会推荐采用什么方案治疗？
需要治疗多长时间？
暴发性肝衰竭会复发吗？
有并发症和后遗症吗？
这个病有传染或遗传的可能吗？我的家人需要接受筛查吗？
治疗
目前，暴发性肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。
内科监护
住重症监护病房，进行呼吸、脉搏、血压、尿量以及肝性脑病程度的监测；
完善病因及病情评估相关实验室检查。
基础支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；
保证有足够的能量摄入，饮食以高碳水化合物、低动物蛋白、低脂肪为宜，补充足够维生素。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素，推荐夜间加餐补充能量。有Ⅲ、Ⅳ级肝性脑病的患者可考虑鼻饲管营养以防胃肠道粘膜萎缩和细菌移位；
血制品：新鲜血浆及白蛋白均有扩容、改善微循环、提高胶体渗透压、防止脑水肿及腹水形成等作用。血浆还可以补充凝血因子、调理素和补体；
支链氨基酸应用：有利于改善神志及促肝细胞再生作用；
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；
注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防院内感染发生。
对症治疗
护肝药物治疗的应用：推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能。
微生态调节治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，医生一般会建议应用肠道微生态调节剂进行治疗，如乳果糖或拉克替醇等，以减少肠道细菌移位或内毒素血症。
免疫调节剂的应用：肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭可考虑肾上腺皮质激素治疗。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用。治疗中需密切监测，及时评估疗效与监测有无并发症发生。
病因治疗
肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的。
去除诱因
如重叠感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血等。
针对不同病因治疗
病毒感染：对乙型肝炎病毒 DNA 阳性的肝衰竭患者，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。丙型肝炎病毒抗体 RNA 阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。其他病毒感染，如确诊或疑似疱疹病毒或水痘－带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦治疗，危重者可考虑进行肝移植手术治疗。
药物性肝损伤：因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的药物。N-乙酰半胱氨酸（NAC）对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用大剂量青霉素 Ｇ 和水飞蓟素。
急性妊娠期脂肪肝/HELLP 综合征导致的肝衰竭：建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。
肝豆状核变性：采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗，可以在较短时间内改善病情。
自身免疫肝炎：可用肾上腺皮质激素治疗。
促进肝细胞再生
肝细胞生长因子及肝细胞刺激物；
前列腺 E2；
生长激素可增加肝细胞再生能力，增加肠粘膜屏障功能。
并发症的内科综合治疗
脑水肿
应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法，或是加强利尿治疗，一般选用襻利尿剂呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；
应用人血白蛋白进行治疗，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，有助于降低颅内压，减轻脑水肿的症状；
人工肝支持治疗；
肾上腺皮质激素不推荐应用于控制颅内高压；对于存在难以控制的颅内高压，可考虑轻度低温疗法和应用吲哚美辛进行治疗，后者只能在大脑高血流灌注的情况下使用。
肝性脑病
去除诱因，如及时治疗严重感染、出血及电解质紊乱等；
调整蛋白质摄入及营养支持；
应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可调节肠道微生态，酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收；
酌情选择门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物；
Ⅲ度以上的肝性脑病患者，建议使用气管插管进行辅助治疗；
抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药；
人工肝支持治疗。
感染的管理
推荐常规进行血液和体液的病原学监测；
除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物；
在出现肝性脑病、临床感染症状或全身炎症反应综合征时，应尽早进行抗感染治疗；
一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药；
应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染；
对那些多器官功能衰竭需要长期监护的患者，可根据生物标志物水平的变化指导抗真菌治疗；
原发性腹膜炎的治疗包括：一般支持及保肝治疗；应用抗生素治疗；选用螺内酯和呋塞米利尿，对提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。
低钠血症及顽固性腹水
托伐普坦作为精氨酸加压素 V2 受体阻滞剂，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新措施。推荐螺内酯联合呋塞米作为起始用药，效果不佳者，可应用托伐普坦；特利加压素 1～2 毫克/次，1 次/12 小时；腹腔穿刺放腹水；输注白蛋白。
肾功能不全
纠正低血容量，积极控制感染，避免肾毒性药物，需用静脉造影剂的检查者需权衡利弊后选择。
出血
可根据病因进行相应治疗。血小板低者补充血小板；凝血功能差者可补充新鲜血浆；常规推荐预防性使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂，尤其是胃粘膜糜烂患者；对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物；在明确维生素 K1 缺乏后可短期使用维生素 K1。
呼吸系统管理
如通过鼻导管或面罩氧疗。
心血管系统管理
心律失常者进行心电监护，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，应用抗心律失常药物纠正心律失常；持续性低血压者重症监护管理，采用恰当的监测技术并掌握血管扩张剂的使用；大多数患者出现血容量减少时需要进行晶体复苏；高动力循环目前尚无满意的疗法，可适当补充血容量，必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注；急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔，可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力。
肝功能支持治疗
人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。通常人工肝治疗肝衰竭方案采用联合治疗方法为宜，选择个体化治疗。
人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。人工肝治疗前，医生会充分评估并预防并发症的发生。人工肝治疗中和治疗后，应严密观察并发症，一旦出现，应立即告知医生。
肝移植治疗
原位肝移植：是目前治疗暴发性肝衰竭最为有效的方法。
辅助性原位肝移植：指切除患者肝脏的一部分，然后将亲属的一部分肝脏移植到该部位，使肝脏迅速恢复功能。患者度过危险期后、肝脏再生即可停用免疫抑制药。若移植肝被排斥而逐渐萎缩或被取出，患者则依靠自己的肝脏维持生命。
肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。
疾病发展和转归
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异。
年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达 50%；
40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于 10%；
发展为昏迷的患者平均存活率 10%～40%，如果度过昏迷发作的患者长期预后改善。
进行原位肝移植后，暴发性肝衰竭患者病死率可降到 20%～30%，1 年生存率达 55%～80%。
日常注意
戒酒。
慎用肝毒性药物，不滥用保健品及中药。
慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎患者等应定期专科门诊复查，监测肝功能、病毒复制水平等。
健康、卫生、均衡饮食。
规律锻炼，保持健康体重。
控制血糖、血脂及血压在正常范围。
定期体检。
有症状后及时就医。
预防
除了遗传基因、家族病史之外，多数危险因素是可以预防或控制的。具体预防方法如下：
养成良好的卫生习惯。
健康、均衡饮食。
规律锻炼，保持健康体重。超重人群应减重。
控制血糖、血脂及血压在正常范围。
戒酒。
慎用肝毒性药物。
慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等患者应定期专科门诊复查，监测肝功能、病毒复制水平及腹部超声。