别称
剪力性损伤，即刻损伤的白质弥漫性损害，弥漫性白质剪力性损伤，脑深部损伤，脑白质弥漫性损伤
概述
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是在特殊外力作用下，引起的脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤，是重要的脑外伤类型之一。
弥漫性轴索损伤的发病率较高，目前报道发病率不一。Adams 等报道为 29%，Blumbergs 等报道为 42.5%，Sato 等报道为 29%，French 等报道为 43%。以上的数值为重症乃至死亡病理检查所得，目前倾向脑震荡可能为 DAI 的最轻型，DAI 的发病率可能远不止以上述数值[1]。
本病主要是由于交通事故、殴打伤、坠落伤等外伤，使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤。其易损区为白质和灰质交界处胼胝体脑干头端，以及背外侧小脑上下脚。
常用的临床分型根据伤情严重程度为标准，轻型：昏迷 6~24 小时，不伴有脑干征；中型：昏迷 24 小时以上，不伴有持续脑干征，少数可伴有一过性去大脑强直或去皮层强直发作；重型：昏迷 24 小时以上，伴有明显脑干受损征。无具体分期。
主要表现为意识障碍，伤后均存在立即出现意识不清，并逐渐加重，伴发中枢性高热、呼吸不畅、心动过快或过缓，以及血压不稳定等。部分伴有程度不一的偏瘫，瞳孔可有多种不同变化。
在弥漫性轴索损伤治疗方面，目前尚无明显突破；给予积极的综合性治疗可改善患者的不良预后。综合治疗包括：一般治疗、控制颅内压、手术治疗、亚低温治疗、早期高压氧治疗、神经康复治疗、防治并发症等。
弥漫性轴索损伤占重型颅脑损伤的 28%～42%，在死亡患者中占 29%～43%，是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物状态和死亡的主要原因[2]。
症状
弥漫性轴索损伤主要表现为意识障碍、瞳孔散大和对光反射异常、Cushing 反应、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不畅、心动过快或过缓，以及血压不稳定等。
弥漫性轴索损伤有哪些常见症状？
意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等，患者伤后即刻出现长时间深度的意识障碍，是其典型临床征象，极少有中间清醒期，恢复缓慢，严重者出现植物状态，甚至早期死亡。
瞳孔散大和对光反射异常：创伤性脑水肿或颅内血肿占位性效应，导致海马沟回疝而压迫动眼神经，或是脑干部位的血流减低，导致动眼神经核麻痹，引起瞳孔异常。
生命体征的改变：中枢性高热（体温高于 39 摄氏度）、呼吸不畅、心动过快（指每分钟心率超过 100 次）或过缓（指每分钟心率低于 60 次），以及血压不稳定。
颅内压增高：Cushing 反应（血压升高、心跳和脉搏减慢、呼吸节律紊乱及体温升高），去大脑强直（昏迷、呼吸不规律、尿便失禁、四肢强直性伸直等）。
弥漫性轴索损伤并发症有哪些？
脑疝：弥漫性轴索损伤合并有占位效应的颅内血肿所致。
中枢性高热：因脑室出血、脑干出血以及弥漫性脑损害伤及丘脑下部所致。
肺部感染：昏迷、中枢性呼吸功能不全，使患者排痰功能丧失致误吸及神经源性肺水肿，极易并发肺部感染。
消化道出血：迷走神经兴奋性增高，使胃酸分泌过多造成胃黏膜糜烂、出血；脑损伤后缺氧累及胃肠道黏膜，缺氧、水肿导致应激性溃疡出血。
病因
弥漫性轴索损伤是闭合性脑损伤中的一种原发性损伤, 是在旋转暴力作用下不同质量的灰白质脑组织间产生剪应力所造成的神经轴索断裂, 呈弥漫性脑损害。
弥漫性轴索损伤的常见原因有哪些？
交通事故是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤。
殴打伤。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方向的头部旋转，引起弥漫性轴索损伤。
坠落伤。瞬间旋转及弥漫施力产生脑内剪应力，导致弥漫性轴索损伤。
哪些人容易患弥漫性轴索损伤？
发生交通事故，存在打击伤或高出坠落伤等外伤史的患者。
就医
弥漫性轴索损伤由外伤所致，所以当出现外伤时，应及时就医。
哪些情况需要及时就医？
发生交通事故、殴打、高出坠落后，即刻出现长时间深度的意识障碍，应及时就医或拨打 120。
就诊科室
神经外科
头颈外科
急诊科
医生如何诊断弥漫性轴索损伤？
医生往往需根据患者的病史、临床表现、外伤史，结合影像学检查，综合分析后做出判断[3]。
具体介绍相关检查：
CT：虽不能显示受伤轴索，但可能直接显示颅内小病灶，为弥漫性轴索损伤的临床诊断提供影像学依据。
MRI（磁共振检查）：由于 CT 对于诊断非出血灶和颅后窝病变的准确性不高，因此，临床上常借助于 MRI 确诊，能部分弥补 CT 相关缺陷，且检测灵敏度更高。但 MRI 检查时间长，并不适合病情严重的患者，特别是有烦躁不安、生命征不稳定的患者。
神经电生理学检查：可反映弥漫性轴索损伤神经功能的改变，以脑干听觉诱发电位和体感诱发电位最常用，可检测脑干及皮质传入通路的功能状况。
经颅磁刺激技术：具有评估连接运动皮质的抑制性和/或兴奋性神经网络的作用，可协助诊断弥漫性轴索损伤。
弥漫性轴索损伤标志物检测：包括神经丝蛋白、微管相关蛋白 tau、髓鞘碱性蛋白、β 淀粉样前体蛋白、淀粉样蛋白、神经元特异性烯醇化酶等。它们可对影像学检查表现正常的患者进行辅助诊断[4]，但都还有待更多的证据证实。
医生可能询问患者（家属）哪些问题？
是否有外伤史？
昏迷多长时间了？
症状是什么时候出现的？
症状持续加重还是维持稳定？
患者（家属）可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致的弥漫性轴索损伤？
需要做哪些检查？
推荐采用什么方案治疗？
需要多长时间可以苏醒过来？
需要治疗多长时间？
能治愈吗？
有并发症和后遗症吗？
治疗期间应该注意哪些事项？
治疗
弥散性轴索损伤的患者病死率高，致残率概率大，治疗无特殊有效方法，提高诊断，合理、个体化、综合性治疗是抢救成功的关键。以减轻脑组织水肿降颅压、阻断继发性损害和防治并发症为目的，常见措施包括以下方面：
保持呼吸道通畅，维持生命征平稳
弥漫性轴索损伤患者伤后多有长时间昏迷，咳嗽、吞咽等功能受抑制，难以排出呼吸道分泌物，并发肺部感染。因此，一旦患者呼吸功能进一步恶化，低氧血症难以纠正，应及时行气管切开手术，必要时辅以机械通气。对有血压下降者，医生会及时予升压药治疗，保证脑、心、肾等重要脏器血流灌注，预防多脏器功能障碍的发生。
控制颅内压，防治脑水肿
部分患者外伤后引起脑水肿或合并占位病变，根据具体病情及颅内压增高程度，可适当给予脱水、降颅内压治疗，常用药物包括 20% 甘露醇、呋塞米和人血白蛋白等。
亚低温治疗
亚低温治疗是一种通过物理方法配合使用镇静药物，使机体处于能量代谢较低的睡眠状态，减少耗氧量，打破脑组织缺氧— 水肿— 颅内高压的恶性循环，越早使用亚低温越好。
高压氧治疗
高压氧既可以提高氧在脑组织间的弥散能力，缓解脑组织缺氧；又可以使脑血管通透性降低，渗出减少，减轻脑组织水肿；还可以避免神经轴索结构继续受损，为神经轴突修复和纤维再生提供保障。但高压氧具体治疗方案仍未成熟，有待进一步研究。
神经营养药物
神经营养药物在弥漫性轴索损伤早期，可透过血脑屏障嵌于神经细胞膜，起保护作用，后期对神经元轴索再生、神经细胞修复，以及神经功能恢复等方面均有积极意义。
手术治疗
一般情况下，单纯弥漫性轴索损伤患者不需要手术治疗，当合并颅内大血肿或脑疝，应及时手术治疗。手术宜选择在脑疝形成之前，进行去骨瓣减压；或脑疝出现后迅速清除血肿、解除压迫。
弥漫性轴索损伤的发展及转归
弥漫性轴索损伤如不及时治疗，患者会有神经功能障碍、植物状态和死亡的可能。
弥漫性轴索损伤经过正规综合治疗后，虽然可阻断继发性损害和防治并发症，但其致死率及致残率仍比较高。
日常注意
治疗期间应积极预防和处理并发症。弥漫性轴索损伤病程长，病情重，易出现一系列并发症，如肺部感染、压疮等。
具体日常注意事项如下：
患者卧床期间需保持呼吸道通畅，具体措施如：使用镇咳祛痰药物，每 2 小时翻身叩背 1 次帮助排痰。痰液黏稠时，可使用家用雾化吸入装置。
避免局部受压，具体措施如：定时更换体位，2 小时翻身一次，按摩骨隆突处或受压部位。患者呕吐或出汗时，家属及时擦洗干净，并定时更换被褥。
用药注意事项：用药期间可出现恶心、呕吐、乏力等不良反应，一般都可忍受，若症状严重，应及时告知医生。
术后注意事项：术后应密切注意患者的意识状态、瞳孔变化、呕吐情况、血压及体温变化等，如有异常应及时告知医生。敷料应保持干燥，避免污染和弄湿。
饮食：术后 1~3 天需流质饮食（米汤、牛奶等），而后逐渐转为半流质饮食（粥），若患者无不适，大约 2 周后可正常饮食。
运动：术后第一天患者应卧床休息，尽量避免下床走动；术后 3 天患者可适量在床边活动；术后 1 周可恢复正常活动。
预防
具体预防方法如下：
在生活中树立交通安全意识，不断总结安全行车经验，检查维护好车辆，避免交通事故的发生。
在为人处事方面要注意自身修养，遇事懂得谦让，文明待人，减少双方矛盾的产生，进而避免打架斗殴事件的发生。
采取防止高处坠落的硬件措施（增加高楼顶的围墙，封闭式门窗等），注意所属人员心理健康教育的普及。