概述
直肠子宫内膜异位症，是指具有生长活力的子宫内膜组织异位生长累及直肠壁，受卵巢激素周期性影响，出现肛门坠胀、里急后重、经期便血等临床症状的疾病，该症发展缓慢，容易蔓延。这种异位的内膜具有恶性肿瘤一样的播散、种植和转移等生物学行为，但有别于恶性肿瘤的浸润性生长，临床上易误诊为结直肠癌。发病年龄为 20～40 岁[1]。
子宫内膜异位症为女性中较常见的疾病，其在育龄期的发病率约为 4%～17%。目前认为，卵巢子宫内膜异位症比卵巢外病变常见；发生于肠道的子宫内膜异位症罕见，肠道最常见的好发部位为乙状结肠及直肠，即直肠子宫内膜异位症。
由具有生长活力的子宫内膜组织异位累及直肠壁所致，主要是在肠壁生长，形成肿块或导致肠壁增厚、狭窄，引起各种临床症状。
主要症状为月经异常、性交痛、不孕、腹部不适、腹泻、肛门坠胀、里急后重、排便痛、便血等。
主要治疗分为药物治疗和手术治疗，尽可能早期识别疾病进展，早期给予治疗。但该症发展缓慢，容易蔓延，治疗后容易复发，易导致卵巢功能衰退、不孕等。
直肠子宫内膜异位症治疗目的是缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗不及时或治疗方案不当，会使疾病进一步加重，继发不孕，侵犯盆腔周围组织，引起便血、肠梗阻等，严重影响患者的生活质量。
日常生活中定期体检，注意个人卫生，增强体质，提高自身免疫力，注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄，采取适当措施加以纠正，尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生。
症状
主要表现为进行性痛经，直肠受累初期，可有腹痛、排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状；病灶较大或侵入肠黏膜时，可出现便秘、血便等症状，多呈周期性；晚期患者可发展为完全性肠梗阻。具有子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状。
直肠子宫内膜异位症的常见症状有哪些？
下腹痛和痛经：典型症状为继发性痛经、进行性（逐渐）加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，少数患者可表现为持续性下腹痛，经期加重。
月经异常：绝大多数患者有月经异常，经量过多或月经不规则。15%~30% 患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽，或经前期点滴出血。
性交不适：经前较为明显，多位于阴道深部，患者因此拒绝性生活，性冷淡，受孕机会减少。
不孕：有部分患者有原发性或继发性不孕。
肠道症状：直肠受累初期，可有腹痛、排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状；病灶较大或侵入肠黏膜时，可出现便秘、血便等症状，多呈周期性，经前 1 天或经期加重，有时便血无周期；晚期患者可发展为完全性肠梗阻。
直肠子宫内膜异位症可能会引起哪些并发症？
不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连，影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞，或因卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起。
周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱黏膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。
周期性直肠刺激症状：直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感（肛门坠胀、疼痛、便意频繁、排便不尽）和大便次数增多、便秘、便血、肠梗阻等。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。
病因
直肠子宫内膜异位症的常见原因有哪些？
异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前关于内异症的来源主要有以下几个病因：
种植学说：经血逆流；淋巴及静脉播散；医源性种植。
体腔上皮化生学说：认为卵巢上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素刺激或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。
诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下，可发展为子宫内膜组织。
遗传因素：内异症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。
免疫及炎症性因素：免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱，而不能有效清除异位内膜。
生理因素：生殖道梗阻加剧经血逆流，容易使子宫内膜异位症病情进展。因此子宫内膜异位症更容易发生于残角子宫、处女膜闭锁和阴道横隔的患者中。
环境因素：2,3,7,8-四氯苯二恶英（TCDD）是最常见的环境毒素，可通过与雌激素结合刺激子宫内膜异位症形成。
医源性因素：如在月经即将来潮前做输卵管通气检查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术者。
哪些人容易患直肠子宫内膜异位症？
免疫防御功能缺陷：对于体内免疫防御功能缺陷的女性来说，被移植到腹腔等部位的子宫内膜难以被及时清理，从而发展成为子宫内膜异位症。
有遗传史者：子宫内膜异位症虽然是一种后天疾病，但是与遗传有很大的关系，在许多致病因素中，遗传因素是一种非常多见的因素。
内分泌失调：内分泌失调可以引起很多疾病，子宫内膜异位症就是其中的一种。这是因为异位的子宫内膜，无论来源如何，其生长变化都与卵巢内分泌有关，雌激素能促进其生长，孕激素能使其抑制。
生殖器官异常：女性的生殖器官异常会导致经血外流受阻碍，引起经血倒流而进入盆腔。经血本身就是脱落的子宫内膜，这些脱落的子宫内膜仍有一定的生存能力，当它们倒流进入其他部位后，都可能在新的位置移植生长。
曾在月经即将来潮前做输卵管通气检查术。
就医
哪些情况需要及时就医？
直肠子宫内膜异位症的临床表现多不典型，大多数患者在临床上可无症状，或有轻微的消化系统症状，如消化不良、恶心、腰骶部酸胀感等；若症状经期后缓解，未影响生育及生活质量，可暂时观察。
直肠子宫内膜异位症生长缓慢，容易蔓延，当出现经期周期性的便血、便频、里急后重、肛门坠胀感及排便痛等不适，或出现泌尿系统症状等，可疑病变累及泌尿系统，应及时到当地医院就诊。
建议就诊科室
妇科
医生如何诊断直肠子宫内膜异位症？
临床医生根据患者年龄、临床表现、月经史、生育史及盆腔手术史、查体和妇科检查的结果，排除其他疾病，诊断直肠子宫内膜异位症并不难。确诊需行直肠乙状结肠镜检查和活体组织病理学检查等。
临床症状及体征：伴有痛经，性交痛的肠道症状，如进行性便秘、下腹痛；出现周期性便血、不完全性肠梗阻；肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小；术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块；妇科检查拟诊为盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。
查体：双合诊及三合诊可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁、子宫直肠陷凹粘连。直肠指诊可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。
影像学检查
B 超检查：可协助发现子宫和卵巢的其他病变。
CT/MRI（磁共振）检查：CT/MRI 检测子宫内膜异位症附件包块的正确性较高，诊断盆腔散在病变的准确性高于 B 超，但灵敏度仍很低。
钡剂灌肠检查：在月经中期及月经第二天，各做 1 次钡灌肠检查。观察肠道狭窄部位病变变化有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：直肠和（或）结肠有较长的充盈缺损、狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整；肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。
泌尿道影像学检查：疑似存在肠道子宫内膜异位症的女性，可能还有其他部位的深部浸润型子宫内膜异位症，故还应评估其是否存在尿路梗阻或膀胱病变。
直肠乙状结肠镜检查：可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整，但有皱缩和充血时，取活体组织病理学检查。
腹腔镜检查：目前，直肠子宫内膜异位症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态观察，病灶位于直肠表面并侵犯直肠，取活体组织病理学检查，组织病理学检查是内异症确诊的基本证据。
血清 CA125（糖类抗原 125）水平检测：血清 CA125 水平检测对早期内异症的诊断意义不大。血清 CA125 水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症、合并子宫内膜异位囊肿或子宫腺肌病者。
医生可能询问患者哪些问题？
年龄多大了？月经是否规律？是否痛经？末次月经是什么时候？
有什么症状？症状是什么时候出现的？
症状出现的部位是哪里？
症状持续加重还是持续稳定？
是否进行治疗？是否自行用过药？
是否有卵巢手术史或盆腔手术史？
是否已婚？是否有生育史？
家族中是否有人有过相同症状？
既往是否做过输卵管通气检查术等操作？
既往是否有先天性梗阻性生殖道畸形和继发宫颈粘连、阴道狭窄等病史？
患者可以咨询医生哪些问题？
什么原因导致的直肠子宫内膜异位症？
做哪些检查可以确诊？
推荐采用什么方案治疗？是否需要手术？
需要治疗多长时间？治疗后是否有后续治疗？
能治愈吗？会复发吗？
有并发症和后遗症吗？
对生育是否有影响？
治疗期间应该注意哪些事项？
治疗
直肠子宫内膜异位症治疗目的是减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。根据患者年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、患者意愿等原则，治疗措施应个体化，合并不孕或附件包块，首选手术治疗；未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗；药物治疗无效可考虑手术治疗。治疗周期长，易复发。
药物治疗[2]
目的是缓解症状，促进生育功能。适用于：年轻有生育要求的轻度患者；适用于有慢性盆腔痛、经期痛经明显、有生育要求，及不伴卵巢囊肿的患者；估计手术困难者；手术前后的辅助治疗；手术后复发的治疗。
非甾体抗炎药：如布洛芬等。用法：根据需要应用，间隔不少于 6 小时。副作用主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
口服避孕药：连续或周期用药，持续 6 个月及以上，可较长时间用药。副作用较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓。
高效孕激素：连用 6 个月。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
孕三烯酮：2.5 毫克，每周 2～3 次，共 6 个月。副作用为雄激素样作用，如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。
GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）类药物：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每 28 天 1 次，共用 3～6 个月或更长时间。副作用主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。
联合调节：3 个月内的 GnRH-a 短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日 2 次，每次 1 片。
治疗期间的患者随访：接受药物治疗肠道子宫内膜异位症的女性应定期评估疾病进展情况。在临床实践中，我们通过体格检查和影像学检查对接受内科治疗的患者进行随访。每次随访复查时，需进行双合诊（适当情况下行三合诊）以及经阴道超声检查，其时间安排如下： 第 1 年时，每 3~4 个月随访 1 次；接下来的 2 年，每 6~8 个月随访 1 次；之后，每年评估 1 次。与此同时，2 年内每 6 个月进行 1 次泌尿道超声检查以排除肾积水，然后每年检查 1 次。
手术治疗
目的是切除病灶，恢复解剖。主要根据患者病灶的位置及数量、浸润肠壁的深度及广度、与肛门的距离及患者的个人意愿来决定。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者。对于直肠症状严重的直肠子宫内膜异位症患者，经药物等保守治疗无效时，行手术治疗十分必要。
传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因顾虑术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对直肠子宫内膜异位症患者，有必要进行肠道手术，小种植病灶可行肿块切除。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。术前应进行肠道准备。术后，患者常需激素替代治疗。
疾病发展和转归
直肠子宫内膜异位症发展缓慢，容易蔓延，在治疗不及时或治疗方案不当，会使疾病进一步加重，继发不孕、盆腔周围组织受到侵犯，引起便血、肠梗阻等，严重影响患者的生活质量。
日常注意
定期体检：早发现、早诊断、早治疗。
注意个人卫生，特别是经期和产褥期阴部的卫生，防止感染。
增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。
对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄，采取适当措施加以纠正。
尽可能防止医源性子宫内膜异位症，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检查，以及对子宫后倾者做徒手复位术，以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。
预防
直肠子宫内膜异症病因不明、多因素起作用，并且其组织学发生复杂，因此预防作用有限，注意以下几点减少其发病[1][3]：
防止经血逆流：及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形和继发宫颈粘连、阴道狭窄等。
药物避孕：口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发病风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。
防止医源性内异位症内膜种植：尽量避免多次的宫腔手术操作。进入宫腔内手术，缝合子宫壁时避免线穿过子宫内膜层，手术结束应冲洗腹腔。月经前禁做输卵管通畅试验，以免将内膜推入腹腔。
尽可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，以药物引产代替。
尽量不行人工流产，采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法科学避孕。